难治性腹水的中医治法要素琐谈

杨铂 王小利 刘倩 吴谙诏

难治性腹水的中医治法要素琐谈

杨铂 王小利 刘倩 吴谙诏

难治性腹水属于中医臌胀范畴，本文参照中医理论、历代医家及当代中医临床实践，概括提出难治性腹水的治法为健脾、补肾、疏肝、宣肺、活血化瘀、清热、通腑，通过以上治法的联合应用达到利水退肿消退腹水的目的。并指出腹水中医治法研究存在的问题。

难治性腹水;中医治疗

腹水是肝硬化代偿期向失代偿期发展的分界点之一。难治性腹水则是失代偿早中期转化为晚期的重要表现。按照国际腹水协会定义，难治性腹水(refactory ascites)为药物治疗后腹水消退不满意和(或)经排放腹水治疗后不能防止腹水的复发。肝硬化顽固性腹水患者常常腹水量大，症状明显，常伴有稀释性低钠血症，肾功能不全，对多种利尿剂不敏感，因此，治疗十分困难，预后不佳，其1年存活率仅为25%。中医学对此病早有认识，在临床上作为主要或辅助治疗手段已渐显示出其优势，根据宏观辨证与微观辨病相结合的原则通过健脾、补肾、疏肝、宣肺、活血化瘀、清热、通腑等多种治法达到利水、减轻腹水的目的。研究治法要素的治疗作用，对准确选用治法，提高用药的准确性、目的性，提高疗效是十分必要的。

1 难治性腹水“难治”的原因

中医学认为臌胀的病机可概括为正虚邪盛，难治性腹水到了难治阶段，由于病久邪气耗伤正气或久服大攻峻补之药伐伤正气，其“难治”的病机的主要方面以正虚为主，气血阴阳亏虚，脏腑功能严重低下，出现不耐攻补的状态。因此利尿药等已无驱动正气祛邪的物质与功能的基础，表现为“难治”。

现代医学以“灌注不足学说”和“周围血管扩张学说”解释难治性腹水阶段，认为其腹水发生与有效血容量减少、肾灌注不足有关。此时，门脉高压症、低蛋白血症及淋巴回流量增加均达到相当严重程度，致使大量血浆容量隔离于门脉系统所属脏器，形成腹水，不参加有效血循环，导致门脉系统阻性充血，动脉系统相对充盈不足，肾脏血流动力学出现严重障碍，引起过度水钠储留，形成顽固性腹水。此外由于放腹水、长期利尿、过度限钠使利尿剂作用减弱，腹水消退时间延长。

2 治法要素

2.1 健脾

《素问·至真要大论篇》曰:“诸湿肿满，皆属于脾。”脾气通过固摄脉管主统血，通过主运化、升清阳使水谷精微输至全身。脾之阳气亏虚不能有效统摄脉管，使管内津液漏出;不能使水谷精微津液等达于四末，而淤于中焦化为水湿。故而健脾可以通过固摄脉管、调节津液代谢而减轻腹水。正如朱丹溪所言:“鼓胀又名单鼓，宜大补中气行湿，此乃脾虚之甚。”现代研究表明腹水形成的重要原因之一是门静脉静水压升高与血浆白蛋白减少同时存在，导致血管内液体的漏出。毛炯等［1］、南京医学院［2］的实验研究表明脾气虚的患者体内蛋白总量降低，其中白蛋白减少，球蛋白α1与γ增加;而实验研究证实补脾药白术、大枣有明显提高血浆白蛋白的作用。此外，健脾可以通过调节免疫减少自发性腹膜炎的发病。临床上，李厚根［3］用温阳健脾法以桂附理中丸加减治疗肝硬化伴顽固性腹水38例，有效15例，好转19例，无效4例。郑乃庚［4］以圣术煎重用白术治疗肝硬化腹水96例，61例治愈，33例好转，2例无效，总有效率为97.9%。

2.2 补肾

中医认为尿液的来源是人体的水液，故而大量利尿必然伤及阴液，因此中医传统理论中有伤阴者不可利小便之训。腹水则可以看做人体中正常的阴津停聚而成的水饮之邪，这部分水饮已无正常生理功能，抽取腹水反而可促进其生成，而使人体正常的阴液减少。顽固性腹水多为久病，患者多惯服利水甚至峻下之品，或有抽取腹水的治疗，必有阴液之伤。肾阴又称元阴，是人体阴液之本。人体阴液的亏少日久必然引起肾阴的亏虚。久则阳随阴脱、阴损及阳，体不充则用不足，出现肾阳的不足，使肾的蒸腾气化水液的功能进一步减退引起少尿和腹水的增长，如《素问·水热穴论》所说:“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”因此难治性腹水经常出现肾阴阳的亏虚，当以补肾为定法之一。现代医学认为肾有效血流量减少引起的肾功能不全是难治性腹水难治的主要原因之一。陈建章［5］研究发现补肾阳药在退肿早期可减少肾小管重吸收率，后期增加肾小球滤过率与肾有效血流量改善肾功能，从某种程度上可以证明上述观点。史晓彬［6］以补肾固本法治疗难治性肝硬化腹水治疗组有效率88.8%，对照组52.9%，治疗组有效率明显优于对照组(P＜0.01)。

2.3 疏肝

肝主疏泄，功善升发阳气，宣散郁滞，调畅肺脾肾的气机，通利三焦水道，肝气郁滞则肺脾肾气化失权，三焦不利，津液运行不畅而聚为水湿。气聚则水停，气行水亦行，故有“治水先治气”之法。正如张景岳所说:“水气本为同类故治水者当兼理气，盖气化，水自化也。”实验表明，肝硬化失代偿时，肝脏对抗利尿激素(ADH)灭活减少，使ADH在体内含量增高，作用于远曲小管和集合管的上皮V2受体，产生了“保水排钠”的生理作用。这是形成难治性腹水低钠血症的重要机制。陈泽奇等［7］的实验表明:血浆ADH含量升高是肝气郁结证的指标，认为是肝气郁结证较好的辨证参考指标之一。这也可以从一定程度上证明难治性腹水患者存在着肝郁的病机，当以疏肝行气为治则。蒋本尤［8］以肝郁为核心论治肝硬化腹水取得显著疗效。陶景渊等［9］以三络青皮汤治疗肝硬化腹水，总有效率为89.29%。

2.4 宣肺

肺为气之主，又为水之上源，司“通调水道下输膀胱”之职，若肺气虚闭，失其宣降，每易形成源堵流塞，使膀胱气化不利，以致上窍闭而下窍涩。当以宣泄肺气之法治之，前人称此法为提壶揭盖，或以升为降法，有“欲降先升”之意。此法后世应用甚广，清代喻昌在《寓意草》中提出治胀病有三法，其中最后一法为:“有解散一法，开鬼门，洁净府是也。”此即宣肺利水之意。常用药有紫苑、苏叶、桔梗、车前子、桑白皮、杏仁等。如叶天士以紫苑杏仁方兼进小温中丸治疗臌胀。现代医学研究发现，肝硬化门脉高压、腹水严重时常出现门静脉－肺静脉分流、膈肌上抬引起严重低氧血症，甚至引起肝肺综合症，出现呼吸困难、平卧呼吸等肺失宣肃的表现。而低氧血症、高碳酸血症、机械通气和应激反应等可直接刺激中枢释放ADH，加重低钠血症和腹水的顽固性，改善肺的呼吸功能可以减弱这一机制。朱英超［10］以宣肺活血利水法治疗腹水，取得显效。

2.5 清热

《素问·至真要大论篇》:“诸胀腹大，皆属于热。”且鼓胀日久，气滞血瘀、痰湿水饮久郁皆可化热，热邪可以进一步灼伤营阴，耗散正气。故脏腑郁热是臌胀不可忽视的重要病机之一。此外，气血阴阳的亏虚皆可以产生虚火，虚实火相杂，增加了腹水的难治性。因此治疗上辅以各种清热法也就不难理解了。肝硬化患者由于免疫功能低下(网状内皮系统吞噬作用及滤菌功能减退、补体产生减少)，易于发生各种感染，尤其是革兰氏阴性杆菌等引起的自发性腹膜炎。其所产生的大量内毒素一方面可以影响能量代谢、损伤细胞，另一方面可引起肝脏小血管收缩，加重门脉压升高，同时腹膜毛细血管通透性增强，蛋白漏出增加，腹水蛋白量增多。内毒素还可以引起肾小动脉痉挛，使肾小球滤过率降低，从而加重腹水形成。患者多出现以发热为主的多种表现。许多清热解毒的中药如赤芍、丹参、黄芩等可以控制黏膜炎症，维护黏膜的完整性，减少内毒素的吸收。

2.6 活血化瘀

中医认为“久病入络”，《金匮要略》指出:“血不利则为水。”血瘀可引起经脉中的津液运行不利，遂迫其妄行，成为离经之水，聚于肠间则为鼓胀。正如《医门法律·胀病论》所说“凡有症瘕积聚痞块，即是胀病之根”，而水液的潴留又影响血液的运行，加重瘀血的形成，形成恶性循环。肝硬化腹水患者多可见胁下癥积或有刺痛，尚可见赤痕血痣、肝掌、胸腹壁青筋暴露甚或牙衄、鼻衄等血瘀之象，故当用活血化瘀之品，如《血证论》所言“但去瘀血，则痰水自消”。门静脉静水压升高原因中的后向血流作用认为重要原因是肝细胞坏死使肝血窦塌陷、疤痕及再生结节使肝小叶排列结构紊乱，进而导致肝窦及Disse间隙血流阻断，或由于肝窦毛细血管化等使门静脉回流阻力增高。活血祛瘀法可以促进肝胶原降解、改善肝微循环血流灌注从而降低门脉静水压。此外，肾有效血流量的减少使肾小球滤过率减少，引起水钠潴留加重腹水。其原因主要有去甲肾上腺素值增多，前列腺素(PGE2、PGI2)的合成减少，血管紧张素II的增多，内皮素产生增多，NO合成减少等。吕金雷［11］研究发现活血祛瘀药丹参能使PGE2分泌增加，扩张肾血管，增加肾血流量。红花、莪术、灯盏花均能使血栓素A2/前列环素比值下降发挥扩管效应。当归的有效成分阿魏酸对ET有明显的拮抗作用，川芎嗪可显著降低血浆内皮素(ET)含量使血管平滑肌舒张。因此，活血化瘀药有增加肾血流量的作用，从而有利于恢复肾功能。此外，郁金、三七还有明显升高白蛋白、胶体渗透压的作用。张建明等［12］以活血化瘀为主治疗肝硬化腹水18例，显效 7 例(38.89%)，有效 8 例(44.4%)，无效 3 例(16.67%)。王健中［13］以活血化瘀法治疗肝硬化腹水60例，总有效率91%。

2.7 通腑

腹水患者以腹中水满撑胀为首患，欲除腹中水湿痰饮之邪，当给邪以去路。除了利水之法，通腑也可以起到引肠间湿热毒邪外出的作用。如徐灵胎所说:“胀满之病即使自虚，终属邪实，…… 宜缓缓下之。”清·怀抱奇《医彻》主张:“每以大攻大泻药投之，反恒奏效于俄顷，然后以参调之，以补济之，以善后图。”《金匮要略》:“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”但这种治法容易导致伐伤正气，尤其对于难治性腹水，多已正气亏耗日久，正如《千金方》所说“气血皆变为水，决而出之，去水即出其气血也”，故当慎用。现代医学认为很多泻下药如大黄可以抑制Na+-K+-ATP酶而减少肠道对水分的吸收，芒硝可以提高肠道的渗透压，吸收水分……这与吴秀芳等［14］用口服甘露醇导泻治疗难治性腹水有异曲同工之妙，不但可以起到排水的作用还可以减少肠道细菌及其产生的内毒素和分解蛋白质产氨。李章琴等［15］用逐水汤治疗顽固性肝硬化腹水20例，效果显著。

3 治法要素的应用

3.1 各种治法的联合应用

中医重视整体观和辨证论治，人体是一个整体，各脏腑及各种病理产物之间紧密相关，且难治性腹水病机十分复杂。因此以上治法要素需在辨证的基础上联合、灵活选用。各种治法合理地联合应用可以发挥中药多靶点作用的优势，大大提高疗效。如温阳活血、温补脾肾、滋补肝肾、清热养阴益气、活血化痰、宣肺利水等等。探索联合应用的规律是今后研究的重点之一。

3.2 难治性肝硬化腹水的治法研究存在的问题

首先，无论中医西医，仍无对难治性肝硬化腹水的准确的量化的定义，造成一般性腹水与难治性腹水的治法研究的混乱;其次，低氧血症、低钠血症、高钾血症、内毒素血症、各种激素和细胞因子的含量等难治性肝硬化腹水时重要的现代医学指标与中医辨证分型之间的关系的研究不多，如能加以研究或许能有所发现，有助于提高中医辨证论治的精细程度和准确性;再次，目前各种治法联合应用的临床观察较多，而实验研究少，研究缺乏深度。

3.3 难治性肝硬化腹水的治法应用前瞻

肝硬化到了难治性腹水阶段，肝功能严重低下，病情急重。因此，各种药物的应用应提高效率，避免量大味多，这就要求中医发挥辨证论治的优势，把握难治性腹水病机的主要矛盾，精选治法方药，改革药物剂型和服用方法。还可以借鉴现代医学的检测手段和药理学研究用微观辨证提高治法的实用性和用药的精度。相信通过以上努力，中医药在治疗肝硬化难治性腹水方面一定会发挥出更大的优势。

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［15］李章琴，张照琪.逐水汤治疗顽固性肝硬化腹水20例［J］.河北中医，1996，18(2):10-11.

(本文编辑:秦楠)

R442.5

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.010

财政部、国家中医药管理局2009年中医药行业科研专项(200907001-1)

250021济南市传染病医院(杨铂、刘倩、吴谙诏);济南护理职业学院(王小利)

杨铂(1979－)，硕士，主治医师。研究方向:中西医结合传染病、肝病。E-mail:optyb@sina.com

2012-02-13)