浊毒理论临床应用现状※

杨万胜 刘双秀 张培红 冯玉斌

(河北省栾城县医院急诊科，河北 栾城 051430)

浊毒理论始基于慢性萎缩性胃炎的治疗，丰富和发展于脾胃病的论治，其后这一学说为诸多疾病治疗提供了全新的思路。兹将浊毒理论在临床中的应用现状综述如下。

1 临床应用

1.1 糖尿病 吴深涛［1］认为，糖尿病与浊毒密切相关，浊毒是糖尿病病机的启变要素，是糖尿病慢性并发症的核心病机。浊毒的产生是气机不调，水谷代谢失常，水谷不化精微而反生壅滞之气，内瘀血分而酿生具有毒害作用的病理物质。①血浊内蕴是糖尿病高血糖之启始要素。血浊在糖尿病之始就作为启动因子，促发了血糖增高和形成持续高血糖状态及而后损害脏腑气血的病机变化，成为糖尿病发展变化的病理基础和由浊酿致毒性之病机转变的重要环节。②由浊致毒是糖尿病病机转变之要素。浊邪为害清之邪气，黏滞于血分瘀败腐化必酿毒性而成浊毒，浊毒为患，不仅具有浊邪胶着壅滞之特点，亦因毒邪性烈善变，可直伤脏腑，如浊毒蕴热上可灼肺津，中可劫胃液，下可耗肾水;亦可扰人血络，壅腐气血;或毒瘀火结，灼伤血脉。由此可见，由浊酿毒，浊毒侵害，两者生变相合，构成了糖尿病虚实夹杂、顽固难愈的病理变化过程。③浊毒兼杂顽恶是糖尿病产生并发症之核心所在，脏腑因浊毒损伤后，易再生浊毒进一步耗灼气血津液，加重气血津液之生成、输布、代谢紊乱，形成恶性的循环演变。又因浊毒积甚可酿生火毒，常与其他病邪相兼为恶(如与瘀血相兼则变瘀毒，与痰相混则生痰毒等)，并随毒损脏腑脉络之部位不同而并发症丛生，如临床上可能损伤肌肤、毒损肾络，或热毒犯脑、毒损心脉，或毒害目络、毒侵经脉四末，从而变生多种复杂病证，且病情多缠绵难愈而转为“坏病”。可见浊毒也是糖尿病病机转变尤其是各种并发症发生发展的重要因素。因此，浊毒贯穿于糖尿病病机之始终，甚至在糖尿病发展过程中的某些阶段作为病变之本而主导着病机的变化。糖尿病患者体内葡萄糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、C反应蛋白、同型半胱氨酸、血黏度及尿蛋白等这些高表达的病理产物对糖尿病及其慢性并发症的发生发展起着重要作用，这些病理产物及特点均与浊毒完全相符，可归属于“浊毒”范畴，是可以用现代医学手段检测、量化的，可作为糖尿病浊毒内蕴的量化指标，这些指标可作为临床上解毒化浊药物防治糖尿病的客观依据。赵伟等［2］结合现代医学研究，将上述高表达病理产物作为糖尿病浊毒内蕴的参考指标，用于防治糖尿病解毒化浊药物指导，在治疗上酌情使用解毒化浊之品［3］。

1.2 慢性肾衰竭 陶兴等［4-5］认为，对慢性肾衰竭病机的认识，主要集中在本虚与标实两方面，标实可归纳为浊毒之邪，基本病机为浊毒内蕴，在正常状态下的机体具有及时和有效排泄体内毒性物质和解毒的功能，若机体的解毒排毒能力下降，则浊毒易停滞于内，亦即浊毒之酝酿。浊毒黏腻、性烈暴戾，决定了病程缠绵迁延，在邪正相争中往往占有较大的优势，成为病情演变进展的决定性力量。表现为面色晦浊、舌苔浊腻，浊毒侵犯上焦则胸闷、烦躁，甚则气短、心悸;侵犯中焦则恶心、呕吐，纳呆厌食、便秘或腹胀便溏;浊毒壅滞下焦则尿少或尿闭，全身水肿，或小便清长，夜尿频多;上犯于脑，则烦躁不安，或嗜睡，甚或见惊厥抽搐;若浊毒化热，入营动血，则见神昏谵语，甚则鼻衄、齿衄、尿血、便血等;浊毒外溢肌肤则见皮肤瘙痒、皮屑等。治法及方药:①以化为主，常用黄连温胆汤、小半夏加茯苓汤、平胃散等加减。②以排为主，包括开鬼门及洁净府，前者常用麻黄连翘赤小豆汤加减;后者常用五苓散、真武汤等加减，并用含有大黄的中药煎剂灌肠。③以行散为主，常用行气活血剂，如血府逐瘀汤、大黄虫丸等加减;④以解毒为主，常用清热解毒剂，如黄连解毒汤与大黄、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、山慈姑等。张再康等［6］认为，脾肾气虚为慢性肾衰竭的主要病机，气虚致瘀，气虚、血瘀和浊毒可贯穿慢性肾衰竭始终，在气虚血瘀基础上，浊毒也成为本病发展中的重要病机之一。因此，“气虚、血瘀、浊毒”的主要病机成为较普遍的证候特点，故益气活血蠲毒法为治疗慢性肾衰竭的根本大法。史伟教授治疗慢性肾衰竭，认为基本病机是肾元衰竭为本，浊毒潴留为标。总的治疗原则是扶正祛邪，以便从根本上祛除或改善因虚衍生的病理废物，使慢性肾衰竭患者在一定程度上达到肾阴肾阳相对平衡而达到祛邪外出之目的。治疗时注重在调补脾肾的基础上灵活运用泄浊解毒之法，使邪有出路，以防浊瘀蕴毒。临床常用泄浊解毒法有:①通腑解毒法，善于在辨证方中加入大黄;②化湿泄浊法，常选小半夏加茯苓汤以温阳化湿，或选用三妙丸以清热泄浊;③利水泄浊法，常用五皮饮、五苓散加减以利水渗湿;④和络泄浊法，常用桃红四物汤、血府逐瘀汤等加减;⑤祛风泄浊法，常用天麻钩藤饮加减，如皮肤瘙痒则常用地肤子、白鲜皮、土茯苓、六月雪等品祛风泄浊［7］。

1.3 原发性高血压 郭晓辰等［8］阐明了浊毒既是原发性高血压发生的始动因素，也是原发性高血压变过程中多种因素相互作用的结果，浊毒不降，壅塞清窍是原发性高血压中医病机之关键，认为浊毒生变乃原发性高血压之重要病机。临床上原发性高血压患者舌苔大多白腻或黄腻，特别是老年患者尤为多见，并非纯阴虚“少苔”，提示本病多有脾胃运化功能失常，这是浊毒内生的重要原因。主要表现为头痛头胀，口干苦黏腻，疲倦乏力，头身困重，或伴急躁易怒，或伴目赤耳鸣，心悸动，尿短赤，大便不爽，舌红绛，苔白腻或黄腻，脉弦数，血压多居高不下。治疗应芳香化浊，清热解毒，临床中常以柴苓汤为基础方，再据证加入佩兰、石菖蒲、苍术及砂仁等芳香化浊之属，连翘、黄连、栀子及玄参等清热解毒之类，协同前方以达到清热化浊解毒之目的。

1.4 痴呆 马云枝教授论治血管性痴呆(VD)，提出“痴呆病位在脑，病本在肾，精亏浊毒为患”的观点，提出“毒损脑络”是VD发病的主要环节。临证以“开窍解毒”为先导，统领“补肾”、“填髓”、“化瘀”、“通络”诸法，临床常将其分为平台期、波动期、下滑期。平台期，以痰瘀阻窍、肝肾精亏为常见证型，治宜补肾祛痰，通络解毒。波动期，以风痰瘀阻、痰火扰心为常见证型，治宜化痰清热解毒。下滑期，以浊毒壅盛为主要证型，治宜化瘀利水，降浊解毒［9］。刘明芳等［10］提出老年性痴呆基本病机为虚、痰、瘀、浊毒，认为病机不离虚实两端，虚为脾肾两虚，实为痰浊、瘀血、毒邪蒙蔽清窍。脾肾两虚为本，浊、瘀、毒为标，指出肾虚是老年性痴呆的根本原因，脾胃功能失调是导致肾虚的重要机制。老年性痴呆主要与脏腑功能失调、气血运行失常有关，继而因虚致瘀、因虚生痰、痰瘀互结日久化毒，痰浊、瘀血、毒邪既是脏气虚衰的结果，又是主要的致病因素。虚与瘀、浊、毒相互影响，交互为患，形成恶性循环而损伤脑络，是老年性痴呆的发病根源。常富业等［11］认为玄府郁滞，气液昧之，气液不通，“超微循环”受阻，气机郁结，津停为瘀，血滞为瘀。众邪蕴结，蕴久淀浊成毒，浊毒阻脑，神机运转受阻是痴呆发病的基本病机。基于这种认识，结合王永炎院士治疗痴呆经验，创制了以开通玄府、流通气液、泄浊解毒立法的醒脑散(药物组成:附子、川芎、泽泻、栀子、白花蛇舌草、蔓荆子、夏枯草、决明子、石菖蒲、远志等)，用于老年性痴呆的治疗，并与石杉碱甲胶囊治疗对照，观察患者智力状态量表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)及长谷川痴呆量表(HDS)的积分变化，比较2组疗效。结果:治疗组总有效率88.1%，对照组总有效率91.4%，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，疗效相当。2组治疗后MMSE、HDS积分均较本组治疗前显著增加(P＜0.05)，ADL积分显著降低(P＜0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。表明醒脑散对老年性痴呆的治疗具有可靠效果。

1.5 痛风 孙素平认为，痛风当责之湿热浊毒，多由素体阳盛，脾肾功能失调，复因饮食不节，嗜酒肥甘，或劳倦过度，情志过极，脾失健运，肝失疏泄，聚湿生痰，血滞为瘀，久蕴不解，酿生浊毒。湿热浊毒外则流注经络骨节，致肢体疼痛，甚则痰瘀浊毒附骨，出现痛风结节;内则流注脏腑，加重脾运失司，升降失常，穷则及肾，脾肾阳虚，浊毒内蕴，发为石淋、关格。治疗上以临床分期辨证治疗，即急性发作期、慢性缓解期、间歇期3个阶段。①急性发作期多由热毒炽盛，瘀滞血脉，闭阻经络关节所致。治疗以解毒、排毒为关键。治宜清热解毒，利湿通络。方用五味消毒饮合四妙散加减。②慢性缓解期热毒之邪虽解，但湿热之邪仍缠绵。治宜清热利湿。方选萆薢分清饮加减。③间歇期病机以脾虚湿困为主，兼肝肾亏虚，瘀血、湿浊闭阻经络。治疗上以防止痛风急性发作、纠正高尿酸血症、预防尿酸盐沉积造成关节破坏及肾脏损害为主要目标。治宜健脾除湿，通腑泄浊，补益肝肾。常用药物:党参、白术、薏苡仁、土茯苓、熟大黄、萆薢、猪苓、泽泻、车前子、滑石、牛膝、地龙、苍术等［12］。张月美［13］在对照组西药基础上加服四金四妙散，药物组成:金银花30 g，金钱草30 g，海金沙15 g，金莲花10 g，黄柏12 g，苍术10 g，薏苡仁 30 g，牛膝 15 g。结果:治疗组总有效率92%，对照组总有效率70%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

1.6 银屑病 李佃贵教授认为，银屑病多因正气不足，饮食不节，情志内伤，外感湿热之邪等诸多因素伤及脾胃，浊毒之邪伏于营血而发病。正气不足，阴阳失调是银屑病的发病基础，浊、毒则是致病因素。银屑病治疗的总原则是化浊解毒，清热凉血，扶正祛邪。正常状态下的机体具有及时和有效排泄体内毒性物质和解毒之功能，若机体的解毒、排毒能力下降，则浊毒易停滞于内，亦即浊毒之蕴酿，其中必有其正气内虚之基础，决定了银屑病虚实夹杂的病机特点。临证可将化浊解毒与扶正兼顾，以增强脏腑功能，提高其化浊解毒能力。肝脾同调是求本之治，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能的好坏直接关系银屑病患者的预后［14］。

1.7 慢性前列腺炎 曾庆琪［15］认为，湿热浊毒瘀滞精室是慢性前列腺炎的主要病机，体质虚弱是病变基础，感染充血是重要因素。刘满君等［16］以浊毒为本，以祛浊毒、复正气为基本治疗法则。认为慢性前列腺炎以湿邪不化，聚积成毒，浊毒下注为基本病机，浊毒是慢性前列腺炎病机的主要环节，核心为瘀浊阻滞，邪毒内生，故浊毒为本。治疗时以祛瘀利浊、解毒化浊、扶助正气、通补调理为大法。

1.8 慢性胆囊炎 柴天川等［17］以清热燥湿、活血化瘀、补脾益气、疏肝利胆等治则治疗慢性胆囊炎，认为湿为浊之渐，浊为湿之甚，热为毒之渐，毒为热之甚。慢性胆囊炎因湿热而起，湿热由渐转甚，化为“浊毒”，当从“浊毒”论治。

1.9 获得性免疫缺陷综合征(AIDS)路聚更等［18］认为，人类免疫缺陷病毒(HIV)的性质应归属为湿浊秽毒，并应用浊毒理论治疗 AIDS，6个月为1个疗程，治疗1个疗程后观察主要临床症状改善情况及CD4数值、淋巴细胞绝对值变化。结果:乏力、纳呆、多汗、失眠、抑郁均有明显改善;CD4数值有增长趋势，淋巴细胞绝对值基本稳定，说明能够改善患者的免疫功能。

2 展望

实践证明，浊毒理论指导临床疾病的辨证治疗确能收到较好的疗效，故从病因、发病、病机、转化、诊断、治疗、预后等各个方面深入认识浊毒致病规律和治疗规律，可以为疾病的治疗提供新的病因学支持，一定程度上推动浊毒理论的发展，但在目前的研究中还存在一些缺陷，笔者认为应从以下2个方面进一步加强。①在全面整理浊毒理论文献的基础上，进一步加强临床研究研究。因此，首先应把历代文献的浊毒理论和诸家论述作一全面总结、分析、归纳，并结合现代临床实践，确立完善的浊毒理论。其次，因为浊毒证在各种疾病的诊断和治疗缺乏统一的标准，现已发表的对浊毒的中医临床研究，往往只限于一个医院的观察数据，缺乏多中心、大样本的临床观察资料，其研究结果的代表性有待进一步研究验证，另外浊毒的性质在各种疾病中表现不太一致，因此对临床经验的文献报道进行分析及归纳，从大量文献中总结同一药物的作用机制，同时也为浊毒理论的实验研究提供研究依据。②加强现代科学方法和实验手段进行研究。今后尚需进行大规模的临床协作研究，使之形成一个完整的浊毒理论体系，更好地指导临床工作。

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