路志正教授调理气机升降理论在心脑血管病中的应用举隅

杨 利，路志正

广东省中医院(广东广州510120)

国医大师路志正教授(路老)，从事中医七十余载，学术上重视调理气机升降，屡收奇效，处方灵活多变，颇具巧思。现将路老治疗心脑血管病的部分经验加以总结，以就正于同道。

1 路老教授对升降理论重要性的认识

中医学理论蕴含着丰富的中国古代哲学辩证法思想，对矛盾的对立统一运动有深刻的论述，其中气机升降理论在中医临床治疗学中占有重要地位，为历代各家中医流派所推崇。路老认为:认真学习领会气机升降理论，对提高中医临床疗效起着至关重要的作用。

气机升降是人体脏腑功能和生命活动的基本形式之一。升和降这对矛盾的对立统一运动，维持着机体正常的生命活动，故《素问·六微旨大论》指出:“非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏”，又曰:“升降出入，无器不有”［1］。人体患病，则可导致气机升降失调;反之，升降失调又可导致机体百病丛生。所以《内经》又指出“升降息则气立孤危”，“出入废则神机化灭”［1］。而历代医家亦对气机升降极为重视，提出诸如“天地之道，阴阳而已，阴阳之理，升降而已矣”［2］，“明乎脏腑升降之理，凡病皆得其要领”［3］等经典论断。虽然升降失调所涉及的脏腑功能之间关系复杂，但中医脏腑功能升降理论认为，肝、脾、肾主升，心、肺、胃、胆、大肠、小肠、三焦、膀胱均主降。它们之间的升降合作保持着人体机能的平衡协调。临床上脏腑功能失调在气机升降方面表现为三种形式:

第一种形式表现为气机升降不及。其中包括脾气虚(脾升不及);肺气虚(宣降无力);肝胃失和(肝气不升，胃气不降);六腑通降下行功能失调，表现为便秘、癃闭、淋证、腹胀腹痛等证。

第二种形式表现为气机升降太过。其中包括肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风;腑降太过，其中包括腹泻、便溏、遗尿等证。

第三种形式表现为气机升降反作。其中包括升之反作，例如脾气下陷之脱肛、久泻、白带过多;降之反作，例如肺气上逆、胃气上逆、胆火上逆等证。

2 路老从调理脾胃气机升降治疗心脑血管病的思路

脾胃升降理论是中医脏腑气机升降理论中的重要内容，因为脾胃共处中焦，为人体气机升降之枢纽。脾胃为后天之本，脾气升，方能运化水谷精微以灌溉四旁;胃气降，方能受纳、腐熟水谷，传送糟粕于体外。中医理论指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生月真胀”。［1］另外，脾气上行则肝气随之上升;胃气下行则胆火随之下降。在临床上脾胃升降失常病机为脾阳不升、胃气不降。其证候表现为头晕眼花、耳鸣耳聋、困倦无力、食不知味、纳减便溏等，治宜补气升阳益胃，即所谓“脾宜升则健”，“太阴湿土，得阳始运”。［4］代表方剂如李东垣创立的“升阳益胃汤”等等。在临床上常见的“浊阴不降”病证则多由脾胃阳气不足、升清降浊功能障碍导致，临床表现为胸闷、腹胀、便溏、厌食、呕吐等，治法上取“胃宜降则和”［4］，代表方剂香砂平胃散加减治疗。

而路老另有巧思，将气机升降理论不仅局限在消化系统疾病，而是应用于多种疾病中，比如心脑血管病。我在跟师中体会，主要有补气升阳、降逆平肝(胃)、升降并用这三大方面。

21 补气升阳法 此法是李东垣治疗脾胃内伤病证的重要大法。如湿浊等邪久羁不去，用参、芪等甘药补气，配升麻、柴胡、葛根等辛药升发脾阳以胜湿，临床每取李氏清暑益气汤和王氏清暑益气汤合方化裁，治冠心病、心肌梗塞、心肌疾病等;用益气聪明汤法加减治疗头痛、眩晕等。辨证属中气本虚、又感湿邪的病证，颇有效验。临床上还特别赏识清震汤的功效，近代宁波名医范文甫常用此方治疗湿浊引起的头晕、泄泻等，效果很好［5］。升麻体轻上升，味辛升散，荷叶清芬化浊醒脾，俱能疏引脾胃之气上升。

补气升阳法还具有引血上行的作用，清阳之气出上窍，实四肢，发腠理，血液上行于脑，亦全赖清阳之气的升发。人体随着年龄的增长，清阳之气日渐衰弱，以致气血上奉渐至减少，血气不升，脑络失养，则头痛、眩晕、健忘及清窍失聪，诸如高血压病、脑动脉硬化、老年性痴呆等病丛生。每以补气升阳为基础，而辅以散风之类，如蔓荆子、葛根、荆芥、金蝉花等，再加入川芎、红花等活血化瘀之品以调整气血升降，引血上行，对眩晕绵绵、遇劳更甚、少气懒言、脉细、舌淡紫、苔薄等气虚兼有清窍失聪者最为合拍。

22 降逆平肝(胃)法 路老根据《内经》“怒则气上”之说，认为精神系统的疑难病证与肝气上逆相关，对精神分裂症、癫痫、老年性痴呆、神经衰弱等难治病，习用重镇降气。若见健忘失眠者，则首选磁石、珍珠母配菖蒲、郁金、丹参等降逆活血开窍;伴有头晕目眩、两耳作鸣者，则用天麻、白蒺藜以平肝;气有余便是火，气降即火降，降气法除具有平顺上逆之气外，尚有降火作用。气火逆乱，则脉络不宁、血溢脉外而导致出血，故降气平逆法是治疗脑血管病的主要疗法之一。火旺者还喜配生大黄以直折其火逆。另外，肝胃之气逆常相伴而行，因木旺乘土故也。因此，路老还常用竹茹、杷叶、茵陈等降胃气，以助肝气的下降。

23 升降并用 路老认为心脑血管病很多情况下存在升降失调的病理机转。而且往往当升不升、当降不降，是为升降紊乱。盖此类患者多为老年，病本于虚，阴虚则阳亢，化风、生火、挟痰，上扰于清空，是为升之太过、降之不及;若阳气虚衰，鼓动无力，则五脏精华之血、六腑清阳之气不能上荣，是为升之不及、降之太过。而且常常相伴发，表现为清气不升、浊气不降，故路老认为以“升降”二字，可统赅病机之核心，路老临证常升降并用，同时注意权衡升降何者太过、何过不及，太过者抑之，不及者扶之，燮理升降，以归于衡。

3 病案举例

3.1 眩晕(高血压病) 肖某某，女，52岁，北京宣武区人。2008年8月13日因“头晕伴头部、颜面、耳部、手心发热半年余”初诊。患者头晕屡发，晕时脚下无根，晃动感，伴头部、颜面、耳部、手心发热，曾测血压(148～158/80～90)mmHg，未用降压药，腰酸，尿有灼热感，绝经已两年，饮食可，以粗粮为主，睡眠不实，大便日1～2次，舌干，口唇干，夜间为甚，形体消瘦，面色萎黄，舌体胖，苔白腻，弦沉弦小数。路老四诊合参，辨证属肝肾阴虚，夹有湿热，虚阳上扰，治宜滋肝肾，潜虚阳，佐清湿热。

处方:菊花10 g，蝉衣 10 g，当归 9 g，白芍 12 g，寄生15g，炒杜仲12g，制首乌10g，炒苍术12g，黄柏9 g，仙灵脾 15 g，仙茅 12 g，炒杏仁 9 g，炒薏仁 30 g，珍珠母20 g(先煎)，水煎服，14剂 。

二诊2008年8月27日:药后精神状态佳，已不头晕，头部颜面耳部热感除，仅左耳稍热，左颞部后脑勺时觉血管跳动，腰酸、尿灼热感消失，仍晚上口干唇干，睡眠改善，饮食亦稍好转。大便日1～2次，手心发热，舌体胖苔薄黄腻，脉沉弦。既见效机，方去首乌，加女贞子15 g，水煎服，14剂。

三诊2008年9月10日:药后症状减轻，左耳热，头热，偶左颞部血管跳动感，手心发热，腰酸，饮食睡眠好，大便日1～2次，舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑小数。

路老认为，肝阳仍旺而失于潜降，阴精不足无以上奉，治以升降并调、上清下滋。

处方:钩藤15 g(后下)，天麻10 g，菊花 12 g，柴胡 10 g，黄芩 10 g，僵蚕 9 g，胆星 9 g，白芍 15 g，当归12 g，寄生 15 g，炒杜仲 12 g，旱莲草 12 g，女贞子 15 g，枸杞12 g，荷叶10 g。水煎服，14 剂。

四诊2008年9月25日:上方服后诸症大减，耳热不明显，时有手心发热，腰酸好转，舌质暗，苔薄白，脉弦滑。肝火之象渐减，上方去菊花、钩藤，加入生地、山萸肉以滋补肾阴。患者以此方调理月余，诸症消失，血压平稳。

【按】本例患者以阴虚肝热为主，因面色萎黄、大便次多、尿有灼热，为湿热之象，故应以平肝降逆为主，佐以运脾化湿。路老一诊处方在诸滋阴、降火中，加苍术一味升运脾胃之品，是以降为主，降中有升。二诊守方加女贞子滋肾而不腻，轻清而不败胃。三诊因肝火之象复炽，故加重清肝火之品，仍佐以柴胡、荷叶之升，使升降相因，恢复气机的动态平衡。用药合拍，故四诊已病趋稳定，肝火渐减，加入滋补以巩固之。虽仅四诊，而效果很好，值得后辈师法。

3.2 胸痹心痛(冠心病) 张某，女，50岁，北京市人，因“左侧胸痛间作二年，加重一周”于2010年11月4日初诊。患者两年前因工作劳累，感左胸前不适，时有胸痛，活动后加重，经心电图等检查诊断为冠心病。一周前因劳累，情志不畅而突发左胸刺痛难忍，伴头晕气短，恶心欲吐，乏力欲倒，经医院急救后，虽已脱险，但胸痛日发3～4次，经用西药控制不理想，而求诊于中医。症见:心痛时作，胸闷气短，口干纳呆，心烦易怒，大便干结，舌尖红，舌体胖有齿痕，苔薄白，脉细数。心电图示，胸前导联ST－T改变。路老认为:本例素体脾胃虚弱，运化无力，气虚血少，心脉失养，久之发生心痹，因劳累、情志不畅而发作。证属心脾两虚，气阴不足，夹有虚热。治以补脾益心，通络止痛。方用太子参12g，黄芪15g，桂枝15 g，丹参 15 g，黄精 12 g，天冬 12 g，麦冬 12 g，小麦15 g，炒柏子仁 15 g，菖蒲 10 g，郁金 12 g，枳实 12 g，生牡蛎30 g(先煎)。水煎服，14剂。

二诊2010年11月18日。药后胸疼发作明显减轻，但活动后气促，大便仍干结，余症同前。药已中病，上方加火麻仁15 g、杏仁10 g以助肺与大肠之气降，兼可润肠通便，这对于心血管病尤其重要。水煎服，14剂。

三诊2011年1月12日。患者服上方大便畅通，一身爽然，胸痛未作，心烦易怒亦减。舌尖仍红、苔薄白，脉细数。上方加五爪龙30 g、西洋参10 g(先煎)，嘱患者服药二个月后复查心电图，后患者心痛消失，心电图各导联已明显改善。

【按】本案心痛发作因心脾两虚，心脉失养，虚火内扰所致。故一诊以太子参，黄芪健脾益气，以升发清阳之气。黄精、天冬、麦冬、柏子仁、小麦，养阴生津，安神宁心，寓清降心火之义;谷麦芽，枳实消导，润降通便，并助运化，是调理脾胃升降的重要一环。诸药合用，升降并用，既有补脾益气、养心安神之功，又有养阴清热、通络止痛之效。故药到心痛即止。二诊便仍不通，故加重“降”，取火麻仁和杏仁润降，故服后一身爽然。三诊加重益气升清作用，旨在扶正，故服后病情得以控制，甚至于心电图之缺血情况亦能改善，路老用药疗效之高，令人敬佩。

综而言之，路老认为:气机升降理论在中医临床治疗中具有重要的指导意义，在当代医学实践中合理运用亦具有较高的临床疗效，希望广大中医同道能够认真加以体会，举一反三，在临证治疗中正确加以运用，一定会提高现代中医的临床疗效，造福广大患者。

［1］(唐)王冰，注.黄帝内经素问［M］.北京:人民卫生出版社，2002:435.

［2］(民国)裘庆元辑.三三医书(第一集)［M］.北京:中国中医药出版社，1998:573.

［3］(清)吴达.医学求是［M］.南京:江苏科学技术出版社，1985:13.

［4］(清)叶天士.临证指南医案［M］.北京:人民卫生出版社，1988:126.

［5］浙江省中医研究所.范文甫专辑［M］.北京:人民卫生出版社，2006:66.