广义郁证论小议

吕金仓

(河北医科大学第一医院中医科，河北 石家庄 050031)

广义郁证论小议

吕金仓

(河北医科大学第一医院中医科，河北 石家庄 050031)

郁证;中医病理学

郁证有广义和狭义之分，目前中医界通常意义上讲的郁证是指狭义郁证，即由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、胸脘痞闷、胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中有异物感为主要表现。笔者综合历代医家论述并结合个人临床经验，将郁证含义扩大总结为:郁者，不畅达之谓也，凡一切正气不达、邪气留止之状态皆为郁，郁证包含神郁、形郁、天人之郁三大类，内容涵盖人生诸病，详论如下。

1 郁义沿革

郁，《康熙字典》引《周礼》注为“声不舒扬”之义，《左传》注为“郁滞”，《诗经·秦风》曰“郁，积也”，《尚书》引申郁义为“愤结积聚”，王冰注释郁义为“郁抑”，可见郁之本义为“郁积、愤结、郁抑”。

中医对郁证有3种基本的认识，先是源于《内经》的“五郁”之说，再是源于朱丹溪的“六郁”之说，最后是源于张景岳的“情志致郁”之说。

《素问·六元正纪大论》记载“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之”，这里并非指后世的情志之郁，而是五运六气致郁之说，是基于天人相应观的论述。宋代以后，中医对郁的认识有了新发展，朱丹溪将郁证划分为气、血、痰、食、湿、火六郁，并创立越鞠丸等名方治之，此为内生邪气致郁说，皆为躯体疾病。明代张景岳将郁的含义定型为情志之病，其有“情志之郁，则总由乎心”之论，认为郁为情志不畅，并有忧郁、怒郁及思郁之说，此是今日盛行的狭义郁证之始论，自张景岳始，狭义郁证成为中医对郁证认识的主流。

自古至今，有不少医家坚持广义郁证，即没有将郁证完全划归于情志疾病范畴。刘完素曰:“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅。”赵献可认为:“凡伤风、伤寒、温暑、时疫、外感等症，皆作郁看。”《叶选医衡》曰:“夫郁者，闭结凝滞瘀蓄抑遏之总名。”华岫云在《临证指南医案》中说:“邪不解散即谓之郁。”清代江涵暾在《奉时旨要》一书中曰:“因思万病之原，无论外感内伤，悉根于郁。”“凡天之六气，人之七情，感之者，一失其畅顺之机，即病而为郁。”“人身一小天地，通则泰，塞则否，而天地之所以致此否者，恒旸(笔者注:音阳，意晴天)恒雨，恒热恒寒，咎徵之来，已非一致，人之郁，亦犹是也。故曰:郁者，万病之原也。”

现行的《中医内科学》各版教材对郁证的认识也有广义和狭义之分:广义的郁，包括外邪、情志等因素所致诸郁在内;狭义的郁，单指情志不舒为病因之郁。在具体论述时分证型为肝气郁结证、气郁化火证、痰气郁结证、心神失养证、心脾两虚证及心肝肾阴虚证等。笔者认为此类分法既非狭义之情志之郁，又非广义之万病之郁，而是数种证型的简单堆叠，因此笔者提出广义郁证论，对郁证的类型进行了重新分类。

2 广义郁证

笔者将人生、人身诸病分为神郁、形郁和天人之郁3类，神郁即神识不畅之诸病，形郁即形体不畅之诸病，天人之郁即宇宙、气候、环境、工作、生活、人生不畅所致之诸病，此之谓广义郁证。

广义郁证，是笔者在继承吕氏祖传中医理论的基础上，结合个人临床实践经验提出。广义郁证涉及身心、自然、社会各个方面，概括了人体、人心、环境和人生等相关内容，换句话说，郁者是涵盖神识、形体、天人之变，将一切非“常”之变，皆从郁而论，从郁而调，从郁而治，从郁而解。下面分别论述神郁、形郁和天人之郁。

第一，何谓神郁?神郁者，情志之病也。一切情志疾病归于神郁范畴，神郁有元神郁滞和识神郁滞二大类，凡脏腑之神、魂、魄、意、志，皆元神，元神者清净虚灵，恬淡虚无之本心;凡喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，皆识神，识神者人之精神、心理、欲念、知识也。元神清净，识神躁扰;元神静谧，识神多变;元神者先天具备，识神者后天增益。元神与识神相互影响，各有其外在表现和临床特征。

识神与元神，涵盖五志七情六欲，以遂意为顺，怫意为逆。郁结之病，首先影响心理健康，既则影响身心健康。现代社会人，多食少动，心无所属，欲念无穷，所求不得，志意不伸，精神刺激而生神郁，神郁则身病，故此属“因郁致病”，或形体有病，心有所忧惧，而致神郁，此属“因病致郁”。

第二，何谓形郁?形郁者，躯体诸病也。万物恒动，绝对真理，人之生命，有赖运动，心动则血行，肺动则气行，胃肠动则谷气行，肢体一动，则血脉流通，气血顺畅，百病不生，一有停滞，诸病生焉。

古人以气之升降出入论之，气以畅达为顺，郁滞为逆，气顺者体健，气逆者身病。《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”戴原礼《金匮钩玄》曰:“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，故传化失常而郁病作矣。”中医同道所熟知之气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、虫郁、浊郁、毒郁等，皆因正气不畅，或邪气郁滞而致，诸郁又可化生万病，此之谓形郁。

形郁细分，有脏腑郁证、肢体经络郁证和内生邪郁。五脏六腑、奇恒之腑各有功用，脏腑之间元真通畅，则功用正常，为无郁;若有郁滞则疾病作矣，如心郁、肝郁、脾郁、肺郁、肾郁、小肠郁、大肠郁、胆郁、胃郁、膀胱郁、三焦郁、心包郁、脑郁、髓郁、骨郁、脉郁、胞郁等，皆脏腑郁证。肢体经络郁证包含皮郁、肉郁、筋郁、脉郁和骨郁，此类病症在皮肤、经脉、筋骨，畅达则强健，郁滞则病作矣。内生邪郁包括气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁、内风郁、内寒郁、浊毒之郁等。气血本为正气，若有郁滞不畅即为气郁、血郁，此时郁滞之气血不再是正气，而变为邪气，所谓正气留滞即为邪气，邪气留滞即为郁滞，皆为致郁之原因。

第三，何谓天人之郁?天人之郁包括自然和社会2类因素所导致的形神诸病和人生诸郁。

首先外感病为天郁之一类。人生于天地之间，人气通于天气，天人相应，和谐为本，所有外感之病，皆为六气伤人。中医认为:六气本就存在于天地之间，六气太过，达到伤人的程度即为邪气，又名六淫。笔者认为六气可出入人体，无论六气强弱，之所以能够伤人者，是因六气郁滞于人体，“不散、不消、不去”之故也。疫疠之邪亦如是，疫疠者，本就存在于天地之间，出入于人体内外，若留滞郁结于人体即发病。故此说，一切外感疾病，皆是外气郁于人体，不能发越消散排出而发病。

其二，自然环境变化引发人体、人生诸郁，亦为天郁之一类。“坐地日行八万里”，在地球这艘“宇宙飞船”的承载下，自转、公转、随整个宇宙在运转，这种广义的环境，与地球的的现实环境，空气、水源、气候剧变等，带给人类是福、是祸，充满了变数。古人讲“通达天人之变”，方为真医。而今，因环境之变引发的身心疾病越来越多，中医更应该在预防和诊疗疾病过程中，教导世人趋利避害，并与自然和谐相处，不至于因自然之变引起人类身心之郁。

其三，所谓人郁，主要指社会因素，又称为人生之郁。人生诸事皆因郁起，学习、生活、工作等，皆可“因郁致变”，又可“因变致郁”。一个人的家庭是否幸福，邻里是否融洽，同事是否友好，事业是否畅达等，这些因素对于人的身心健康幸福与否具有越来越重要的影响，此皆人生之郁。人郁包括生活之郁、学习之郁、工作之郁、亲人之郁、朋友之郁、同学之郁、同事之郁、邻里之郁、商郁、官郁、财郁、贫郁等，凡此种种，皆为人生之郁。欲解人生之郁，畅达人生之路，恰如锻炼身体、修养身心一样重要，达到人际关系融洽，家业、学业、事业心想事成的无忧妙境，是每个人的终生追求，也是医者在预防和诊疗疾病过程中应该注重的内容。

综上而论，笔者认为，神形和谐，天人合一，畅达和美，是医者追求的最高境界，也是人类追求的无忧妙境。世界卫生组织(WHO)提倡的生理、心理和社会适应的良好状态，也就是无郁状态。无郁状态是一种健康状态，郁证状态是不健康状态，包括病态、亚健康状态和康复状态。笔者认为，万病皆因郁起，诸郁致病，诸病致郁，形郁者身病，神郁者心病，天郁者人病，人郁者身心俱病，诸郁既可单独致病又可相兼致病。

3 临床意义

医者应该是通达疾病、心理和人生的智者，能够明了其中妙谛，方能医术彰明、身心愉悦、人生畅达。医者自己都不能却病、快乐、延寿、畅达，如何为患者诊疗躯体疾病，开导思想郁结，指引人生方向呢?

广义郁证论对于阐释中医临床模式，阐述中医诊疗特点，发挥中医预防和诊疗的优势具有指导意义。在临床诊疗过程中，除了躯体不适之外，心理是否健康，身心是否和谐，环境是否宜居，学业、事业、家庭是否顺心，都关系到人的生存质量，都是医者应该关注和重视的内容。笔者认为，人生有三郁，即形郁、神郁和天人之郁，诊疗疾病皆宜从三者入手，三郁消解，人就达到身无病、心无忧和人生畅达的妙境。

治神郁之病，恒以解郁顺意，恢复本心为法。解郁之道可用药物，可用劝解，可用导引针灸按摩诸法。尤需注重指导患者自修自持，还元神以清净虚灵、恬淡虚无之本原，成识神以和美畅达、心想事成之本愿。

治形郁之病，恒以畅达通利，恢复人体本能为法。畅达之道可以通过劳动、运动、针推诸法，也可以用手术、药物诸法。无论何法，必以恢复形体脏腑经络等自然功能为根本，本能的力量是无穷的。近贤陈苏生先生认为:“通利疗法的主要目的在于排除机体的一切障碍。凡是胃肠道有湿浊积滞或异物逗留者，呼吸道有分泌物停留者，循环系统有蓄血凝瘀者，膀胱蓄水、淋巴液潴留、脏腑有癥结存在者，中医应用消导行滞、豁痰涤饮、活血化瘀、祛湿泄浊、破结通经等方法，目的都在于排除障碍，恢复自然疗能，当然是有的放矢。”［1］

治天人之郁，恒以趋利避害，畅达归真为法。外邪侵袭人体，留滞不去者，治宜疏解消散，祛邪外达，祛毒外出;环境污染、气候变迁、天灾之变者，既需趋利避害，又需和谐相处。人郁诸证，多为失去真我之本心所致，人之本心向善，胸怀“敬天、爱人、向道”之意，走“自强、助人”之路，则人生畅达矣。兹举近来治愈病例1则如下。

王某，女，35岁，北京白领，2011－03－12就诊，自述月经淋沥不断伴失眠、抑郁2年，加重3个月。患者3年前博士毕业后到某外企工作，收入可观，作息时间规律，颇觉顺意。工作1年后，面临部门晋升机会，因下属反跃为领导，自觉脸上无光，遂出现周身困乏，工作热情骤减，失眠多梦，继而月经失调，淋沥不断，每次持续20余日，经中西医调治，效果不佳。现患者面色淡黄，无光泽，眼睑黯肿，口唇紫黯，对任何事情没有激情和兴趣，有轻生念头，周身沉重困倦，舌质黯淡，苔薄黄腻，脉弦紧有力。西医诊断:功能失调性子宫出血，抑郁症;中医诊断:崩漏，神郁证。辨证为:形神不调，血郁经漏。治宜畅达疏解、补肾改善体质。

首先，言语开导之，使其认识到人生之郁为致病之因，莫因表面和一时的成败影响身心，惟有保持“自强、敬业、助人”的本心才是最佳选择。其二，嘱其每日快步走5 000步，以周身微微出汗为度。其三，停用西药，服以金仓妙觉饮，药物组成:柴胡、黄芩、清半夏各10 g，香附、紫苏梗、竹茹、枳壳各15 g，三棱、莪术、炒地榆、桑椹各30 g，龙眼肉、山茱萸各60 g，青皮、陈皮各15 g。上药水煎3次，每次煎40 min，共取汁1 000 mL，再入生甘草、薄荷各30 g，浓煎成300 mL，装袋备用，每次50 mL，每日3次，口服。1剂后血止，去地榆，连续用药2个月，月经周期正常，心情舒畅，身体无不适，工作亦顺心如意，仍间断服用金仓妙觉饮。同年11月来告，怀孕，遂停药，2012－08顺产一子。

按:笔者自作诗云:身有郁滞万病发，心中不快病益加，诸事缠身乱如麻，人生三郁宜畅达。此患者因“人郁”致“形郁、神郁”，最后形神皆病，治宜畅达解郁，开导与药物共用，故收效迅速。当今时代，衣食无忧，却多食少动，嗜欲无度，身不动如一潭死水，心痴妄如万丈火焱，无论穷富，浮躁功利之心过度则损人心智，害人致郁，郁而成病。笔者提倡广义郁证，为与时俱进之举，有益于综合调理和提高临床疗效。

［1］陈明生.陈苏生治疗疑难病症经验:万病一郁，调气为先［J］.山东中医学院学报，1993，17(2):10 －11.

R288

A

1002－2619(2012)12－1809－03

吕金仓(1977—)，男，主治中医师，硕士。从事中医内科临床工作。研究方向:广义郁证理论研究。

2012－10－17)