1例自发性冠状动脉夹层患者的护理

段俊滔 洪宝丽

自发性冠状动脉夹层(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)是一种少见的冠状动脉疾病，主要表现为冠状动脉内膜自发撕裂或冠状动脉壁内出血造成血管夹层，影响或阻断冠状动脉血流，是年轻妇女急性心肌梗死或猝死的重要原因［1］。SCAD是心肌缺血的少见原因，文献报道倾向年轻人，好发于健康女性，易发生在产褥期。国外文献报道其发生率在1%以下，它可以表现为稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死，甚至猝死［2］。目前，SCAD的诊断主要依靠冠状动脉造影术，根据造影时夹层的范围、形态、夹层阻塞血管的程度及对血流影响等因素，选择性地采用内科保守治疗、心导管介入治疗或外科手术治疗［3］。2011年5月19日我科收治1例头晕、胸痛24 h就诊的患者，经冠脉造影确诊为冠状动脉自发夹层，采用内科保守治疗，病情好转出院，现将护理总结如下。

1 病例介绍

患者女性，24岁，主因间断头晕、胸痛24 h入院。24 h前患者无明显诱因于工作中出现头晕，伴全身乏力、站立不稳、恶心、大汗、干呕，随即出现胸骨后烧灼痛，无放射痛，无心悸、呼吸困难，休息约30 min后上述症状减轻但未缓解。患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病及精神疾病史。患者适龄结婚，2009年孕1产1，非围产期，但症状发生在月经中期，雌激素水平高。23 h前外院心电图示:窦性心律，电轴不偏，II，III，F导联ST段抬高，L导联ST段压低。20 h前入我院，诉胸痛症状完全缓解。心电图示:II，III，F导联ST段回落至正常。血生化:肌酸激酶的同工酶97 U/L，肌酸磷酸激酶632 U/L，肌钙蛋白T 0.80 ng/ml。超声心动示:室壁节段性运动异常(下壁基底段—中段)，二尖瓣反流(轻度)，LVEF65%。初步诊断为冠状动脉性心脏病，急性下壁心肌梗死。为进一步诊治收入CCU病房。5月23日冠状动脉CT示:右冠状动脉远端1/3软斑块形成，内膜撕裂，考虑为右冠状动脉远端软斑块形成并夹层。经医疗查房讨论:考虑心肌梗死的原因为右冠状动脉夹层，川崎病所致可能，建议行冠状动脉造影。5月27日行冠状动脉造影示:左主干正常，左前降支近端内膜略不光滑，左回旋支内膜略不光滑。右冠状动脉起始至后分叉前全程关闭不光滑，开口显淡影，狭窄20% ～30%，近段直径4 mm，后分叉前2 cm可见夹层影。后降支血流正常，直径2 mm，左室后支可疑假腔，远段闭塞。血管内超声结果示:右冠状动脉全程内膜增生，确定后分叉前夹层。夹层至后降支真腔冠状动脉痉挛3.4 mm，小于4 mm，故决定对右冠状动脉不行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，予抗凝及降脂治疗，术后化验正常，病情平稳，5月30日出院。

2 护理

2.1 临床监护

2.1.1 心律(率)的观察及护理 患者在入院24 h内密切监测其心律变化，重点查看有无心律失常(如室性心律失常)、心动过速或过缓等变化，每小时记录1次心电示波［4］，该患者住院期间心率维持在64～87次/min，为窦性心律，律齐。每日7∶00做一份全导心电图，密切关注有无心肌缺血(如S－T段、T波改变)等异常。该患者住院期间心电图未发现异常。由于患者焦虑、恐惧，常出现心率加快，心率加快可使夹层血肿伸延，故发现心率异常应及时报告医师。文献报道，使用β受体阻滞剂，可有效控制心率，有效地延缓或终止夹层血肿继续伸延，使疼痛消失［5］。在使用β受体阻滞剂时，一旦发现心率低于50次/min，立即通知医师，采取措施。

2.1.2 血压的观察及护理 为防止冠状动脉进一步扩张和破裂，引起急性心包压塞［6］，急性期应当准确控制血压，使收缩压维持在90～110 mmHg，必要时进行有创血压监测和(或)中心静脉压监测。有创血压监测更准确、快速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。有研究显示，收缩压＞130 mmHg时夹层易破裂，收缩压＜90 mmHg时血压太低，导致灌注不足［5］。在患者急性期间每15 min测量并记录1次，病情平稳后改为1 h测量并记录1次，如有血压异常，应当及时报告医师，调整监测血压时间，采取相应措施。该患者在住院期间收缩压维持在90～120 mmHg，舒张压维持在56～80 mmHg。

2.1.3 出血的观察及护理 冠状动脉造影术是SCAD诊断的主要措施［3］。由于冠状动脉造影是在肝素化下进行的，且术后需用肝素继续抗凝，故容易引起患者局部及全身出血［7］。最常见为穿刺部位的出血，其可能由于穿刺部位过高或过低，血管损伤、过度抗凝、压迫止血不当、患者过早活动患肢等原因引起［8］。该患者冠状动脉造影术后留置股动脉鞘管，予术肢制动，术后4 h由医师在1%利多卡因局麻下拔出右股动脉鞘管，手法压迫10 min，减压后切口无渗血及血肿，纱布覆盖，弹力绷带加压包扎，沙袋压迫，嘱患者术肢继续制动，6 h后取下沙袋。协助患者在床上轻微活动，12 h协助患者翻身，24 h拆除绷带，观察切口未见出血、瘀斑，未触及硬结，听诊未闻及杂音。拔管前后患者双下肢皮温、皮色正常，双侧足背动脉搏动强、一致。指导患者氯吡格雷应用1个月，阿司匹林终身服用。

2.2 基础护理

2.2.1 休息 冠状动脉夹层患者由于活动可以导致夹层破裂，危及生命。保持病室安静和舒适，护士指导患者入院24 h绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量，第2 d坐起床上活动，指导患者第3～4 d可进行床旁或者房间内活动，注意避免做蹲屈动作。该患者住院后没有胸痛等不适症状。

2.2.2 吸氧 吸氧可提高动脉血氧饱和度，有利于心肌对氧的利用，预防胸闷、胸痛，改善机体应激状态，有休克者尤需吸氧，在病程第1周内可持续或间断地给予鼻导管或面罩给氧，氧流量为2～4 L/min。患者住院期间持续鼻导管吸氧2 L/min，血氧饱和度维持在95% ～100%，未出现胸闷等不适。

2.2.3 心理护理 随着医学模式的改变，心理护理的作用在疾病的康复过程中越来越重要［9］。由于患者及其家属对疾病的认识程度欠缺，表现为过度的紧张和焦虑，加上对监护室陌生环境和各种仪器的恐惧，使患者的心理负担较重，不能积极地配合治疗。对此，护理人员应当积极主动地向患者及其家属介绍疾病的相关知识、治疗和护理方案以及注意事项，介绍医师、护士姓名以及病房环境和设施，耐心倾听患者的主诉，给予正确的疏导和关怀。同时，加强巡视，提高护理操作技能，以高度的责任心、精湛熟练的护理技术使患者对医疗护理产生高度的信任感，减少患者的焦虑，使患者情绪稳定，树立战胜疾病的信心，早日康复。

2.2.4 生活护理 由于患者住院期间需要卧床休息，生活护理就显得尤为重要。(1)皮肤护理。每日协助患者翻身至少4次，晨、晚用温水擦背，对骨突部位进行按摩，预防压疮发生［10］。(2)合理饮食。少量多餐，定时定量，进清淡、易消化的食物，多食新鲜水果，增加蔬菜等粗纤维食物的摄入，保持大便通畅。(3)大小便护理。由于限制患者运动，大小便需在床上进行，指导患者避免排便时用力屏气，以防腹压增加使血压骤升从而导致夹层破裂。因而保持大便通畅在护理过程中显得极为重要，在患者卧床期间指导其进行适当的床上活动，增加肠蠕动，常规给予缓泻剂，如麻仁胶囊、开塞露等，保证每天排便1 次［4］。

2.3 出院指导 50%的患者在2个月内反复发生SCAD，超过40%的妊娠SCAD患者可以反复发生SCAD［4］。因此，应当加强出院指导。告知患者:(1)冠状动脉夹层是一种终身疾病，其预后除了疾病本身以外，在很大程度上取决于患者的自我保健。(2)嘱患者按时服药，定时测量血压，使收缩压维持在90～110 mmHg，不能擅自调整药物用量［11］。(3)教会患者及家属自测心率、脉搏、血压，控制好血压，消除危险诱因。(4)告知患者日常应多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅。(5)保持心情舒畅，避免剧烈运动和重体力劳动，日常活动以不感疲劳为宜。(6)患者出现胸闷、胸痛等不适症状时及时复诊。

SCAD是中青年，尤其是育龄妇女急性心肌梗死及心源性猝死的重要原因［1］。我们在护理过程中提高了对SCAD的认识，加强了SCAD的临床监护，尤其是对心律(率)、血压的监护，防止了不良事件的发生。同时，患者比较年轻，我们也加强了对患者的心理护理和健康指导，采取了行之有效的护理措施，减少了患者的不适与痛苦，取得了满意的临床效果。

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［11］ 汪承滋，刘治晏，敖 薪，等主编.实用重症监护学［M］.北京:人民卫生出版社，1998:153.