1例术后气管插管痰痂形成原因分析及护理

吴洪磊 肖威章 许旸晖

气管插管已成为危重手术后和呼吸系统危重症的常规治疗手段。气管插管有经口气管插管和经鼻气管插管两种，无论何种插管，如术后气道维护不当，极易形成痰痂阻塞气道、导致患者窒息。2011年4月，我院心外ICU 1例患者发生术后气管插管痰痂堵塞，经纤维支气管镜取出痰痂，患者脱离危险。现将气管插管痰痂形成原因及护理报道如下。

1 病例介绍

患者，男，63岁。体重81 kg。主因反复胸痛1 d于2011年4月14日8∶00入院。既往有吸烟史30年，有高血压病史30余年，一直服用药物降压(具体不详)。体格检查示体型肥胖，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及2～3级收缩期杂音，向背部传导。腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢活动可，双侧足背动脉搏动可触及，对称。胸腹部增强CT提示主动脉夹层(DeBakeyⅠ型)。入院诊断:主动脉夹层DeBakeyⅠ型。经完善相关术前检查，患者于2011年4月20日在全麻体外循环下行升主动脉置换+全弓置换+人工象鼻植入术，术前30 min给予东莨菪碱0.3 mg肌内注射。2011年4月20日16∶45术毕连床转入心外ICU病房，气管插管带入。入室后接呼吸机，带有人工鼻的呼吸管路，呼吸模式SIMV，呼吸机参数:潮气量800 ml，呼吸频率 12 次/min，峰流量 42 L/min，PEEP 5 mmHg，PSV 10 mmHg，吸氧浓度40%，并予丙泊酚70 mg/h持续泵入，患者处于镇静状态。2011年4月21日8∶00暂停丙泊酚泵入，患者意识清醒。17∶00给予负压吸痰，痰较黏稠，呈黄色黏痰，难以吸出;床边胸片提示双肺纹理增粗、紊乱。21∶00患者体温39℃，呼吸频率30次/min，出现轻度烦躁，MV 2.4 L/min，给予复方氨林巴比妥2 ml肌内注射。2011年4月22日9∶00因经口气管插管时间长给予患者气管切开，吸出血性黄色黏痰。2011年5月2日9∶00患者出现呼吸极度困难，呈抽泣样，听诊肺部无湿性啰音及哮鸣音，左肺呼吸音消失。此时，气管导管的置入深度未改变，多次气管内吸引，患者左肺呼吸音无改善。用金属支气管镜通过气管导管进行检查，发现左主支气管被痰痂堵塞，用异物钳取出痰痂后，患者左肺呼吸音恢复，呼吸平稳，停用呼吸机后SpO2为95%，并予更换气管导管，患者安全转入普通病房。

2 痰痂形成原因分析

2.1 使用麻醉止痛剂及镇静剂 强效止痛剂和镇静剂的使用，对自主呼吸及气道敏感度均有抑制作用，使患者咳嗽反射降低，排痰能力下降，痰液淤积于气道内形成黏稠痰而易于黏附在导管前端及内壁，使导管堵塞。

2.2 水分蒸发 患者术后炎症反应介质扩散，致使体温升高至39℃，分泌物水分易蒸发变黏稠形成痰痂;患者呼吸频率快，潮气量大，气流速度快，导管管腔内的痰液很容易被吹干而形成痰痂，痰液在此附着聚集，最后可形成痰痂，阻塞导管，严重影响患者的通气功能。另外，吸痰管外拉时带出残留在导管内的黏痰被机械通气气流吹干，亦可导致痰痂形成［1］。

2.3 呼吸道黏膜干燥 气管切开后由于形成了呼吸短路，相对湿化不足的气体由气管直接进入气道，引起呼吸道纤毛运动频率下降或停止，黏液纤毛系统清除异物的能力减低［2］。有报道认为，气管切开导致呼吸道黏膜干燥的发生率可达30% ～66%，导致气道黏膜损伤、纤毛运动受限、痰痂堵塞、肺部感染率升高等严重危害［3］。

2.4 气道湿化不够充分 气管切开后患者吸氧是由上向下吸入的，容易使痰液干涸结痂;气管切开后空气未经鼻部的过滤、加温作用，直接进入气道内，使气道处于干燥状态，痰液易附着于套管内壁上。

2.5 药物作用 术前使用抑制腺体分泌能力较强的东莨菪碱，可促使痰痂形成。体外循环术后大量使用利尿剂，排出体内多余的水分，加速了痰痂的形成。

2.6 置管时间过长 有报道认为，置管时间与痰痂堵塞程度有密切关系［1］。此例患者置管12 d，最终痰痂形成。

2.7 感染与出血 吸痰管接触到气管隆嵴或支气管黏膜，可造成黏膜损伤，增加了出血和感染机会，促使痰痂形成［4］。

3 护理

3.1 合理使用镇静药 镇静效果以患者不烦躁为宜，保持患者咳嗽、排痰能力，使其淤积的黏稠痰液易咳至气道口，便于负压吸引。

3.2 防止感染 应用气管插管时患者不能由口进食，口腔自洁能力消失，且口腔处于持续开放状态，唾液分泌减少，口腔内大量细菌聚集，易发生口腔溃疡，并加重肺部感染，每日2次口腔护理，生理盐水冲洗口腔(边冲边吸)，发现口腔溃疡时及时局部应用双料喉风散等药物［5］。操作时注意无菌操作，使用一次性硅胶吸痰管，呼吸机管路接头应放在一次性治疗巾上，戴无菌手套持吸痰管的手不得被污染，冲洗液应分别注明“口鼻腔”、“气管内”等字样，不能交叉使用，以免污染吸痰管。应先吸气管插管内痰液，再吸口鼻内痰液。

3.3 加强气道湿化 应使吸入气体的温度保持在32～36℃，湿度达到70% ～90%。丁彩儿等［6］研究表明，0.45%氯化钠溶液为中低渗湿化液，水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，可保持呼吸道纤毛运动活跃，不易形成痰痂或痰栓，对气道及肺组织的损害较小。

3.4 及时有效地吸痰 应严格掌握吸痰指征及时机，尤其对于气道创伤的患者，不要因为早期痰少而忽略吸痰。应每30 min用听诊器听诊患者咽喉部有无痰鸣音，如听到痰鸣音或患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警、血氧饱和度下降等情况时应立即给予吸痰。肖芳红等［4］认为床旁纤维支气管镜检查可在直视下迅速观察并清除下呼吸道痰痂，目标性强、效率高、损伤小，避免了用吸痰管吸痰的盲目性与低效率。对于一些较硬并与气道壁附着牢固的痰痂或深部痰痂，纤维支气管镜已成为唯一的有效清除工具［7］。

3.5 尽早拔除气管插管 在严格坚持拔管指征的前提下，及时评估，尽早拔除气管插管。

3.6 控制体温 患者如有体温上升趋势，应及时汇报医师，准确处理。防止体温过高导致患者烦躁、气道分泌物水分蒸发过快形成痰痂。

3.7 密切观察病情，加强交接班 密切观察患者的生命体征，观察有无通气不良致心率增快或血氧饱和度降低等情况，及时发现并处理呼吸机高压报警现象，并保证充足的液体输入量。加强交接班制度，在床旁、书面交班时均应描述痰液的量及性状、湿化的方式方法，接班者在接班时常规给予患者吸痰以确认导管的通畅性。

4 小结

痰痂形成是气管插管较常见的并发症之一，常可阻塞气道、导致患者通气障碍、血氧饱和度下降。预防痰痂的形成是人工气道管理的重要环节。采取及时有效的护理方法，可保证患者机械通气的安全，减少术后并发症。

［1］ 李素萍，王 静.经鼻气管插管痰痂阻管原因分析及旋转冲洗吸痰法的应用［J］.中华护理杂志，2001，36(2):156 －157.

［2］ 傅丽桑，周秀花，陈敏敏.颅脑损伤气管切开病人气道湿化的效果探讨［J］.护理实践与研究，2008，5(8上):17－18.

［3］ 徐怀珍.气管切开术后52例的气道管理［J］.齐鲁护理杂志，2006，12(6B):1147 －1148.

［4］ 肖芳红，李智娟，杨菊妃，等.经鼻气管插管痰痂形成的分析及护理［J］.护士进修杂志，2005，20(6):535 －537.

［5］ 李宁华，胡振华，于玲玲，等.1例危重症肺炎机械通气患儿的护理［J］.护理实践与研究，2011，8(6):125 －126.

［6］ 丁彩儿，李剑萍，丁国芳，等.气管切开后不同湿化液对气道影响的实验研究［J］.中华护理杂志，2007，42(10):872 －874.

［7］ 姚德胜，陈大平.纤维支气管镜清除机械通气患者下呼吸道痰痂20 例分析［J］.急诊医学，2000，9(1):63.