应用血液净化等综合措施抢救百草枯中毒72例

郭立峰

（山东省莱芜市人民医院，山东 莱芜 271100）

应用血液净化等综合措施抢救百草枯中毒72例

郭立峰

（山东省莱芜市人民医院，山东 莱芜 271100）

目的 观察血液净化、长托宁吸入等措施抢救百草枯中毒患者的效果。方法应用综合治疗措施主要包括血液净化、长托宁雾化吸入、洗胃、导泻、糖皮质激素、免疫抑制剂及自由基清除剂等。结果72例中毒患者抢救成功率30.6%，高于以往文献报道的不足20%成功率。结论血液净化、长托宁吸入等新的抢救措施抢救百草枯中毒患者，疗效优于传统抢救措施。

血液净化;长托宁;百草枯

据统计口服百草枯（PQ）自杀中毒病例近年迅速增加，已成为仅次于有机磷农药中毒的第2大毒源，由于其发病机制尚不完全清楚，目前尚无特效的治疗方法［1］，因此，百草枯成为急性中毒病死率最高、毒性最强的除草剂［2］。抢救成功率不足20%［3］。近年配合血液净化、长托宁吸入等措施综合治疗72例口服中毒患者，抢救成功率30.6%，现将体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:所有病例均来自本院急诊内科住院病例，72例中男29例，女43例;年龄15～58岁，平均（31±13）岁。口服PQ至就诊时间平均（1.8±0.9）h。服毒量为少量（PQ＜20 mL）15例，中量（PQ20～50 mL）36例，大量（PQ＞50 mL）21例。

1.2 治疗方法:治疗措施主要有洗胃，24 h内口服中毒者予15%漂白土混悬液或泥浆水反复洗胃;导泻，予15%漂白土或15%活性炭混悬液加导泻剂20%甘露醇或33%硫酸镁口服，交替应用;糖皮质激素;免疫抑制剂环胺磷酰;尽早血液净化;长托宁雾化吸入;自由基清除剂、抗氧化剂和拮抗剂;活血化瘀中药。

2 结果

15 例少量服毒者有11例抢救存活，36例中量服毒者有8例抢救成功，21例大量服毒者有3例抢救存活。抢救成功率30.6%，高于文献报道的不足20%抢救成功率［3］。

3 体会

PQ毒性较强，口服致死量约为5～10 mL 20%的原液。口服中毒后除引起消化道糜烂、出血外，致死的主要原因为全身炎性反应综合征（SIRS）和肺损害。可导致急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、多器官障碍综合征等。临床对PQ中毒的治疗手段主要有终止毒物的吸收，加速排泄，清除氧自由基、减少炎症介质的释放、抑制免疫、增加肺泡表面活性物质，血液灌流等。救治应分秒必争，在组织细胞摄取百草枯尚未达到致死浓度前采取综合处理措施十分重要。一旦肺损伤失代偿或发生多器官功能衰竭（MOF），则死亡难以避免。本组抢救成功的病人基本都是服毒量少或在服毒后患者本人立即呕吐排毒，或家人发现及时协助患者催吐洗胃并迅速送院抢救者。故应向社会大力宣传PQ中毒的抢救常识，120急救车备漂白土，力争服毒第一时间首先呕吐排毒，然后反复漂白土混悬液或泥浆水催吐洗胃。虽然PQ对局部黏膜有腐蚀性，但催吐不是禁忌证。因百草枯主要在小肠吸收，而在胃内吸收很少，故应尽可能减少PQ向肠道的排放和吸收，入抢救室后进一步插管应用洗胃机彻底洗胃并重视导泻，操作宜轻柔，避免洗胃并发症。洗胃结束后保留洗胃管，交替注入吸附剂漂白土或活性碳和导泻剂20%甘露醇或33%硫酸镁，4 h交替1次，至粪便中无蓝色百草枯为止。

由于PQ对局部黏膜的腐蚀性，患者可出现口腔、咽部、食道及胃肠道的糜烂、出血，患者多疼痛、张口困难、拒食。临床应常规应用质子泵抑制剂，患者一般状况允许时应鼓励少量多次口服鲜牛奶、蛋清等食物保护黏膜、增加营养。另外我们给患者口服康复新液口服液改善黏膜糜烂、溃疡也取得较好效果。患者咽部的充血、糜烂、溃疡、结痂有可能造成上呼吸道的阻塞窒息，食道有可能溃疡穿孔，临床应注意观察。

3.1 免疫抑制剂环磷酰胺和糖皮质激素的应用:免疫抑制剂可以对抗非特异性炎症，抑制粒细胞和巨噬细胞释放氧自由基，从而抑制或减轻SIRS、肺损伤和肺纤维化的发生和发展。无论是“加勒比方案”（环磷酰胺、地塞米松、呋塞米、维生素B和维生素C），还是国内各家治疗经验，都对重用肾上腺皮质激素和环磷酰胺提出了肯定的看法，认为能提高非暴发型中、重度PQ中毒患者的生存率。我们常规采用的给药方法为环磷酰胺每天400 mg，连续应用3 d后改为200 mg应用5 d，糖皮质激素前3～5 d给予冲击疗法，逐渐减量应用10～14 d。

3.2 血液净化:血液净化能降低血液中百草枯浓度，原则是及早、尽快清除血中毒物，以减少毒物向组织转移，降低死亡率。目前临床常用血液透析（HD），血液灌流（HP），持续动静脉过滤（CAVH）治疗PQ中毒。HP和HD对血中PQ有肯定的清除作用。特别是HP，在血中PQ低于0.2 mg/L时仍有清除作用。据报道HP和HD联合应用可增加PQ的清除率，但对其能否改变PQ中毒预后有不同的看法。刘生［4］研究发现:血液灌流能明显提高病人生存率。Donald A等分析发现炭血灌注疗法在中毒早期应用，能有效提高病人存活率;但10 h以上24 h以内使用炭血灌注疗法治疗，该组病人总的存活率与对照组无明显差异，提示炭血灌注疗法的适应症和时间窗［5］。我们常规要求入院当天立即进行血液净化，采用的方法主要为HP，每天1次，连续3～5次。

3.3 长托宁是新型强效抗胆碱药，具有选择性乙酰胆碱M1、M3和N1、N2受体拮抗作用，动物实验显示可明显减轻大鼠PQ中毒引起的肺损伤［6］。但未见临床治疗PQ中毒的应用报道。根据我们对细胞炎症因子、肺螺旋CT、PaO2等指标临床观察［7］，长托宁对PQ中毒后短期内出现的多脏器暴发性功能损害导致的死亡无明显阻止效果，但在非暴发性死亡患者的弥漫性炎症反应阶段及后期的肺纤维化增生阶段，长托宁能够减轻炎症因子的释放和改善肺损害，延缓及减轻肺纤维化，改善预后。初步分析①长托宁既降低胆碱能神经的张力，又避免胆碱能神经反射的加强，从而使气道静态张力降低，松弛气道平滑肌，减少黏液分泌及血管渗出，改善肺通气功能。②长托宁解除血管平滑肌痉挛，调节微血管舒缩，开放闭锁的微循环前后通路，重新恢复灌流。减轻对微血管内皮细胞骨架的影响，调控胞浆内Ca2+的有效浓度［8］等，从而抑制肺微血管的通透性增加。③阻止由多种细胞因子、炎性介质参与而导致的全身炎性反应失控、组织氧代谢障碍和能量营养代谢紊乱三个基本发病环节，从而防止休克或者MODS的发生［9－10］。

雾化吸入给药可使药物直接进入气道，用量少，在局部聚集较高的浓度，既可增加药物的生物利用度，又可恢复气道黏液保护层，隔离外界刺激，有利于稳定气道［11］。长托宁雾化吸入简便、有效，能明显改善肺损害的多项指标，无明显局部刺激性，周谦君等［12］用40只SD大鼠实验也证明长托宁吸入较静脉注射更能缓解油酸引起的肺损伤。因此长托宁雾化吸入是值得临床重视的治疗方法。

总结本组治疗经验，PQ中毒的预后关键取决于口服及机体有效吸收毒物量，因此早期的洗胃和导泻及血液净化、长托宁雾化吸入等综合治疗措施抑制全身炎性反应尤为重要。

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Effect of Continuous Blood Purification in 72 Paraquat Intoxication Patients

GUO Lifeng
（Shandong Laiwu People＇s Hospital，Shandong Laiwu 271100，China）

ObjectiveTo observe the effect of continuous blood purification combined with Penehyclidine Hydrochloride aerosol inhalationonin treatment Paraquat intoxication patients.Methods All the patients were treated with continuous blood purification，Penehyclidine Hydrochloride aerosol inhalationon，gastric lavage，glucocorticoi andimmunosuppressor administrated.Results The successful rescue rate of the 72 patients was 30.6%，significantly higher than ever reported.Conclusion Continuous blood purification combined with Penehyclidine Hydrochloride aerosol inhalationon can improve Paraquat intoxication patients with a higher successful rescue rate.

Blood purification;Penehyclidine hydrochloride;Paraquat（PQ）

R595.4

A学科分类代码32024

1001－8131（2012）04－0255－02

2012－05－10