40例骨盆骨折患者的临床观察与护理体会

万芙君

(江苏省新沂市人民医院，江苏新沂221400)

骨盆骨折是高能量暴力所致的复杂性损伤常伴有不同程度的休克，合并血管、神经、尿道、膀胱和女性生殖器的损伤等。病情变化迅速，致死率及伤残率高，预后差[1］。及时有效的救治及护理是挽救患者生命的重要保证。因此，一定要掌握正确的急救和病情观察判断，制定并实施行之有效的护理计划和措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院从2008年1月至2011年6月共收治40例骨盆骨折患者，年龄14～76岁，平均42.4岁，男性29例，女性11例，其中失血性休克7例，合并其他部位骨折19例，开放性骨盆骨折2例，膀胱破裂2例，尿道断裂3例，直肠断裂1例，挤压综合征2例，脑外伤3例。2例开放性骨盆骨折因合并休克及其他伤，抢救无效死亡。根据骨盆骨折Tile分型，A型17例，均未手术:B型11例，手术4例;C型12例，全部手术治疗。

1.2 方法:入院后，立即建立静脉通道，给予补液及对症治疗。合并尿道、膀胱损伤者留置导尿，并发失血性休克者及时输血，合并膀胱破裂患者行急诊造瘘术、修补术;腹部内脏损伤者行剖腹探查术;开放性损伤者首先需行清创，视病情进一步选择固定方式，若骨盆骨折移位较小可行骨盆悬吊牵引。

1.3 疗效评分标准:依据Matt评分法，优为步态正常折块分离距离＜4mm;良为步态正常，疼痛可耐受，骨分离距离4～10mm;一般为跛行，疼痛难以耐受，骨分离距离＞10mm。

1.4 数据处理:数据均以SPSS 10.0统计软件进行处理，计数资料采用r检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组中2例占3.5%的患者因合并多脏器损伤、休克最终死亡。其余38例骨折患者均获随访，随访时间9～15个月，经治疗及早期综合护理后，恢复状态优75.3%，良22.1%。其中3例合并尿道损伤，尿管拔除后排尿不畅;1例因创面并发瘢痕挛缩，经护理后，未发生骶骨部压疮。

3 护理干预

3.1 急救护理:骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉和静脉丛，血液供应丰富，骨折后易引起广泛出血而致失血性休克。因创伤严重，常合并腹内实质性脏器损伤，使病情危重。抢救时需要，①输液以补充血容量是提升血压的重要措施，迅速建立两条静脉通路，加压输血、输液或行深静脉置管，确保有效静脉通路，根据病情掌握输液速度[2］;②严密监测患者的生命体征及氧饱和度，应用多功能监护仪持续监测;③保持休克体位;④尽可能采取制动，以免骨折端再擦伤血管、神经，加重或造成继发损伤，救治过程中尽量避免不必要的搬动和反复体检。做CT等必要检查时，将患者抬放在木板上，连同木板一起搬运，并嘱患者不随意变换体位，必要时可给予度冷丁止痛剂;⑤低流量吸氧，以改善机体缺氧状态，提高抢救成功率;⑥保持呼吸道畅通;⑦配合医生抢救;⑧保暖。

3.2 入院宣教:对新入院患者首先要热情地接待，介绍病区的环境、分管床位的医生、护士、同病室的患者、病区的规章制度，了解患者的个人需求等，使患者尽快熟悉医院的环境，感受剑医护人员的尊重与关心，使患者产生亲切感和安全感，以最佳的身心状态接受治疗。

3.3 心理护理:一般骨盆骨折病情复杂，病人及家属都要承受较重的心理负担，病人大都存在恐惧、焦虑心理[3］，鼓励病人说出恐惧的原因，使其能够区别现实与设想的顾虑对自身健康威胁的不同，并分析目前病情，让患者正确面对现实，使病人心理上放心，解除思想顾虑，并告知家属不要大声训斥病人或在病人面前表现出痛苦，以便使病人保持最佳的心理状态配合治疗及护理。

3.4 饮食指导:营养不良可引起呼吸肌疲劳，呼吸困难加重，免疫系统功能减退，应指导患者进高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食，必要时给予静脉补充营养，贫血严重患者应适当输血，以提高机体抵抗力。

3.5 生活指导:应耐心说服患者在术前2周戒烟。向患者讲述吸烟刺激呼吸道黏膜，使呼吸道分泌物增加，影响手术和麻醉效果，增加术后呼吸道并发症的发生率。

3.6 并发症的观察及护理

3.6.1 尿道损伤及膀胱损伤本组合并尿道损伤2例，合并膀胱损伤3例。患者出现会阴、阴茎及阴囊肿胀，呈青紫色，膀胱充盈，排尿困难，尿道口有血液滴出提示有尿道损伤。因此，早期进行导尿并留置尿管不仅有利于诊断，而且有利于损伤尿道的修复。膀胱破裂后尿液外渗至膀胱周围。可发生盆腔蜂窝组织炎，尿液流入腹腔可引起腹膜刺激征，腹部叩诊时有移动性浊音，直肠指检发现直肠前壁饱满，可确定有膀胱破裂，必要时行膀胱穿刺，抽出新鲜血尿，可助诊断。同时应行手术探查，施行耻骨上膀胱造瘘，并留置导尿管。

3.6.2 直肠或乙状结肠损伤:因不稳定骨盆骨折损伤暴力较大，骨盆及软组织损伤严重，易合并直肠或乙状结肠损伤。轻度直肠损伤可行保守治疗，控制饮食和应用抗生素预防并发感染，对术后禁食的患者，肛门排气后可进流质，逐渐改为无渣半流。重度损伤多需手术治疗，有时会行横结肠临时造瘘，应保持造瘘口周围皮肤和敷料干燥，防止感染[4］。予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以促进伤口愈合及增强抵抗力。

3.6.3 预防骨牵引并发症的护理:不稳定骨盆骨折后骨盆变形、移位，应尽快复位，纠正骨盆变形。患者应卧硬板床。外固定器牵引时，每天用75%的酒精滴针道3次，及时清理钢针周围血痂，使针道分泌物自由排出。牵引重量不宜过大，不可随意增减，及时调整。定时按摩，保持床单位清洁，平整和干燥，防止皮肤水泡、溃疡和压疮。为患者擦浴时注意防止水逆流入针道，忌淋浴。经常检查固定针是否松动，如有异常及时协助医生调整螺丝钉松紧度，以免固定器松动导致骨折移位，影响骨折愈合。

3.6.4 褥疮的预防及护理:骨盆骨折尤其是合并腹部手术后患者，卧床时间长，且体位改变困难，极易发生褥疮。因此，避免局部潮湿等不良刺激，要保持床单清洁、干燥、平整，及时更换。避免局部组织长期受压，严密观察骨突出部位的受压情况。每2小时翻身或改变体位1次。翻身时避免拖、拉、推的动作，并根据骨折部位决定体位。不能翻身者应在骨突部位加气垫、棉圈。使用气垫床。通过交替充放气的方式，缩短局部受压时间，抬臀的次数可减少到2～3次。给予高蛋白、高维生素饮食，以提高机体抵抗力和组织修复能力。经精心、合理的护理，本组病例无1例发生褥疮。

3.6.5 肺部并发症的预防及护理:为防止呼吸道分泌物淤积，病情允许者可协助翻身、拍背，更换体位，定期指导患者定时做深呼吸并鼓励其咳嗽、排痰，必要时可给予雾化吸入。

3.6.6 便秘的护理:帮助患者重建正常的排便习惯。合理安排膳食，多进食维生素类、纤维素类饮食，多饮水，多吃水果。指导患者每天做收腹运动4～5次，每次3～5min，进行腹部环形按摩。按医嘱给予缓泻剂，必要时灌肠排便，便后用温水擦洗肛周，保持清洁干燥。

3.6.7 康复护理:术后2 d可鼓励患者行上下肢肌肉锻炼，增加上下肢血液循环，预防下肢深静脉血栓;术后7 d可使用牵引架行无重力关节锻炼，并逐渐增加强度，防止关节僵硬、肌肉萎缩，促进骨折愈合;术后2周开始练习半卧位;3周后行髋关节、膝关节伸屈活动;术后6周可除去牵引固定，扶拐行走;术后12周弃拐负重行走，巩固锻炼效果。功能锻炼应根据病人的总体情况，由被动运动过渡到主动运动，范围可由小到大，由浅到深、由单关节到多关节、由床上到床下，先易后难，循序渐进。

3.6.8 出院指导:骨盆骨折患者恢复过程长，出院后嘱患者及其家属自行开展康复护理。向患者说明卧床休息的必要性，消除其依赖心理，鼓励其逐渐生活自理，如吃饭、刷牙、洗脸等，但应避免剧烈的体能锻炼及重体力劳动。

4 讨论

骨盆骨折患者常遭受严重暴力，往往有合并伤，患者病情多较复杂，失血量达0.5～1.0 L，极易出现休克。但骨盆骨折并发症临床特征不具有典型性，易引起误诊漏诊，危及患者生命。护理人员要熟练运用所掌握的知识及相关技能，制订出相应的护理计划，进行有个性化、有针对性的护理。骨盆骨折伴有并发症患者救治成功的关键在于并发症的早期发现、早期诊断和及时治疗。而病情的观察是临床护理的一项重要内容，敏锐的洞察力是救治成功的关键。本组调查发现，40例骨盆骨折患者中，经治疗及护理后，恢复状态的优良率97.4%。进一步提示，及时观察病情、采取有效的护理措施，是有效防止并发症、提高疗效的关键。能够有效降低患者死亡率与伤残率，使患者增强战胜疾病的信心，积极配合，以促进其身心康复。

[1]裴国献.骨盆骨折的诊疗进展[J］.冲华创伤骨科杂志，2001，3(2):81－84.

[2]范春仙，杨优薇，郑慧芳，等.57例不稳定骨盆骨折患者内同定术后的护理[J］.现代中西医结合杂志，2007，16(21):3102－3103.

[3]李桂清，左拥军.103例骨盆骨折并出血性休克患者早期护理观察[J］.实用医技杂志，2003，10(9):1054 －1055.

[4]程秀红，陈小云.1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理[J］.中华护理杂志，2009，44(2):137 －139.