定制型人工关节置换治疗股骨远端肿瘤的护理

顾银燕

（南京医科大学附属南京第一医院，江苏 南京 210006）

股骨远端是恶性骨肿瘤的好发部位，传统以截肢为主。近30年来，随着影像学、化疗、外科技术和关节假体植入物设计的发展，保肢治疗已取代截肢术成为外科治疗的主流[1－3]。2003年8月～2008年10月，我院采用定制型人工膝关节假体置换对12例股骨远端肿瘤患者进行了保肢治疗，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例，年龄27～79，平均40.5岁。骨肉瘤7例，软骨肉瘤2例，骨巨细胞瘤3例（均为复发性），均得到术后病理证实。所有患者均使用国产定制型旋转铰链式人工膝关节假体。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前常规全胸片及核素全身骨扫描检查排除其他部位转移灶。患侧膝关节正侧位X片，标有放大比例参照，送厂家定做人工膝关节假体。患膝MRI检查明确软组织受累情况，指导手术切除范围。7例骨肉瘤患者术前行规范化疗。

1.2.2 手术方法 采用持续硬膜外麻醉联合腰麻的麻醉方式，抬高患肢后上气性止血带，禁用驱血带，防止肿瘤组织被挤入血管成为瘤栓。取膝内侧切口，经股内侧肌下方关节囊入路，术前有活检及局部切除手术的沿原切口切除可能被肿瘤污染的组织，向下分离保护腘动静脉，远达关节线下，然后分离并切除肿瘤周围组织，切除界限为肿瘤周围3～5cm，切除后交叉韧带及腓肠肌内外侧头在股骨侧的附着点，近端截骨平面根据术前MRI图像，在正常骨质上方3～5cm。假体均采用骨水泥固定。切口常规留置硅胶引流管一根。

1.2.3 术后处理 术后静脉滴注抗生素5～7d，术后第2天拔除引流管并开始患肢膝关节CPM机功能训练，第5天开始鼓励患者下地活动。术后3周，7例骨肉瘤患者开始接受正规化疗。

1.3 结果 本组12例患者，随访时间10～74个月，平均35个月。1例骨肉瘤患者术后8个月因局部复发行截肢术，18个月时因肿瘤肺转移死亡；另有1例骨肉瘤患者术后36个月出现肿瘤肺转移死亡；1例软骨肉瘤患者术后患肢肿胀明显，行多普勒血管超声检查提示深静脉血栓形成，未发生脑梗、肺栓塞等严重并发症。所有患者均无重要血管神经损伤、切口感染、假体松动及脱位等并发症。随访期间患者膝关节功能按Enneking制定的标准[4]进行评定，优6例，良3例，差3例，优良率达75%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 （1）护士要以热情、耐心、和蔼可亲的态度关心、尊重患者，有步骤、有计划的进行材料收集，并对心理及健康状况进行评估，同时注意观察患者的心理反应、思想活动，重视他们提出的问题，根据不同的患者 ，给予解释、安慰，因势利导，使患者树立信心；（2）重视患者及家属的教育，介绍一些范例，使他们充分认识到治疗的重要性，讲解麻醉效果，讲清手术的目的、意义、手术的预期和注意事项，术后康复过程，术前、术后化疗的作用、出现的副反应。使患者消除恐惧心理并以最佳的状态接受手术，积极配合治疗及护理。

2.1.2 术前准备 协助术前检查，了解和调整患者的一般情况：（1）正确评估患者病情及手术耐受力，让患者了解术前各项检查准备的目的、注意事项。协助做好肝、肾、心肺功能及拍X线片检查并行全身骨扫描，了解有无其他骨肿瘤转移；（2）常规备血、备皮，做药物过敏实验及麻醉前准备；（3）加强营养支持，鼓励患者食用高蛋白、高维生素、易消化饮食，对食欲不佳及全身情况差者，可静脉补充营养，以提高全身抵抗力及对手术的耐受力；（4）术前指导患者行股四头肌功能锻炼。锻炼时对肿瘤部位避免进行拍打、按摩，病变侧的膝关节不能进行过度的屈伸活动，患肢不能负重，以免促使肿瘤病灶增大，肿瘤细胞随血流转移，以及发生病理性骨折；（5）指导患者进行深呼吸锻炼肺功能，劝病人戒烟，教会患者正确的排痰方法；（6）为病人提供良好的环境，保证充足的睡眠。训练床上大小便，以利于手术后因麻醉及病情不能下床期间内的顺利排便、排尿。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 术后24～48h内，常规给予持续心电监护、吸氧，连续监测血压、呼吸、氧饱和度、心率、心律。对肾功能不全患者，注意观察尿量。对糖尿病患者要定时测血糖、尿糖，防止出现酮症酸中毒。遵医嘱检测血常规与凝血酶原时间。

2.2.2 观察术后切口情况 观察切口渗血情况及引流液的量、性质、颜色并及时记录，观察切口敷料包扎是否完好、清洁干燥，及时排除切口内的渗血、渗液，消除死腔，更换渗液敷料，减少感染机会。保持引流管通畅，延长管长度适中并妥善固定，负压引流袋应低于切口平面，保持有效引流。引流液过少，患者主诉局部胀痛时，要及时查找原因，予以处理。

2.2.3 并发症的预防 （1）病人回病房后，抬高患肢，保持膝关节于伸直位，抬高下肢使其高于心脏平面20°～25°，过度屈膝不利于静脉回流。同时防止患肢外旋和足跟受压，保持负压引流通畅。指导病人在进食和大小便时可适当半卧位或坐位，其他时间应平卧，以利静脉回流，减轻患肢局部肿胀；（2）认真听取患者的主诉，仔细观察肢体的肿胀程度、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉等可反应下肢静脉回流的情况。必要时应对比观察双下肢肤色、温度、肿胀程度，测量双下肢同一平面的周径，如有异常及时汇报医生；（3）术后给予患者静滴低分子右旋糖酐500ml，腹壁皮下注射低分子肝素0.4ml，每日1次，连续应用7d，预防术后下肢深静脉血栓形成[5－6]；（4）为患者进行各项治疗和护理时应严格遵循无菌操作，预防感染。

2.2.4 患肢护理及功能锻炼 术后患肢护理及功能锻炼是改善重建关节功能的关键，为获得满意的肢体功能，应尽早加强患肢护理及功能锻炼。（1）主动活动：手术次日即进行股四头肌等长收缩锻炼和踝趾关节活动，先指导病人进行健侧股四头肌等长收缩动作，待病人掌握了正确的动作要领后，再进行患肢股四头肌等长收缩锻炼，并指导病人用力背伸和跖屈踝关节。每个动作保持5s，然后放松，重复练习，10～20次／组，4～6组／d。术后第2天拔除引流管后，根据病情协助病人俯卧，练习腘绳肌的主动活动。方法：患者俯卧，患肢伸直，然后慢慢地屈曲患肢，使足跟靠近臀部，2次／d，每次10min，股四头肌和绳肌的肌力训练随着疼痛的减轻逐渐增大活动量，每天活动量不少于1h；（2）被动活动：术后2d用CPM机为病人行持续性的被动活动，起始角度为0°～30°，2次／d，30min／次，逐日增加，增加5°～10°／d，以使患者膝关节活动度尽快达到90°，速度由慢至快（以患者感觉适应、可耐受为度），注意观察患者的疼痛情况，同时鼓励患者无痛下进行主动伸屈活动；（3）早期下床：术后5d鼓励患者下床活动。两腿垂直放在床边，练习膝关节屈伸活动，继而开始用起步架下地站立并慢行，此时重心在健侧下肢，患侧尽量不负重触地，以后重心逐渐向患侧过度，避免患肢过度受力。继续使用CPM机训练，膝关节的活动角度增大至90°～100°。加强患肢直腿抬高锻炼，训练时患者仰卧位，收缩股四头肌，缓缓将患肢抬起，然后轻轻放下，10～20次／组，5～10组／d，应尽量抬高患肢并保持一定高度，并逐渐减少手部的帮助，继续加强膝关节股四头肌和腘绳肌的肌力训练，由于肌力尚未完全恢复，主动活动度多小于被动，但通过主动锻炼可达到满意效果；（4）术后15～21d：重点是逐渐恢复患肢负重能力，开始行走和步态训练[7]，并加强患者平衡能力的训练。初次下床时应有专人扶助，病人拄双腋拐，用双腋撑住拐杖，先迈健侧下肢，用健侧下肢负重，然后利用拐杖移动向前行走。上楼梯时健肢先上，拐杖和患肢留在原阶，下楼梯时患肢和拐杖先下，健肢跟下，但不宜登高。待患者适应后逐渐减少对拐杖的依赖，最终能脱离拐杖，独立行走。在行走过程中要注意病人的安全，勿使摔倒。

2.2.5 饮食指导 指导患者进食高蛋白、高能量、富含维生素饮食。食欲欠佳者，可静脉用白蛋白、氨基酸、输血等，以满足身体所需，增强机体抵抗力。同时注意合理休息，功能锻炼的进程应根据病人的具体情况进行个体化指导，每日的功能锻炼程度，以第2天不感疲劳为度。

2.2.6 出院指导 出院后需告诉患者膝关节功能恢复是长时间的过程，应长期坚持科学有效的功能锻炼，同时配合全身关节的运动，训练中避免剧烈运动，不要做跳跃和急转运动，切勿盲目加大活动度，导致假体松动和关节不稳等并发症的发生，预防感染，按时进行化疗，定期门诊复查。

3 讨论

肿瘤的发生、发展是多种因素长期共同作用的结果[8]。股骨远端是骨肿瘤的好发部位，又是组成膝关节的重要部分。因此，股骨远端肿瘤的保肢治疗对改善患者的生活质量至关重要。人工关节假体置换的方法具有肿瘤切除彻底、术后关节功能良好等优点，加之近年来人工关节外科技术和假体材料学的飞速发展，人工膝关节置换已成为股骨远端肿瘤患者术后膝关节功能重建的一种趋势。为了提高患者手术疗效和膝关节功能的恢复，减少术后并发症的发生，正确有效的围手术期护理相当重要，特别是功能锻炼方面，在锻炼过程中注意心理疏导、给予督促指导，克服不良行为，强调早期使用主动的康复训练方法，纠正了过多依赖于CPM机而忽略早期的肌肉主动性收缩训练，提高了患者锻炼的积极性和依从性，可以显著地加速患肢功能恢复，完成日常生活活动，提高生活质量。

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[2]Bielack SS，Kempf-Bielack B，Delling G，et al.Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of the extremities or trunk：an analysis of 1，702patients treated on neoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols[J].J Clin Oncol，2002，20（3）：776-790.

[3]Link MP，Goorin AM，Miser AW，et al.The effect of adjuvant chemotherapy on relapse-free survival in patients with osteosarcoma of the extremity[J].N Engl J Med，1986，314（25）：1600-1606.

[4]Enneking WF，Dunham W ，Gebhardt MC，et al.A system for the functional evaluation of reconstructive pracedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J].Clin Orthop Relat Res，1993，286（1）：241-246.

[5]吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学出社，1998：184.

[6]杨刚，吕厚山.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究[J].中华外科杂志，2000，38（1）：25.

[7]程凯，李雪萍，于俊龙.全膝关节置换术后的康复治疗要点与相关研究[J].中国康复理论与实践，2006，12（10）：875-876.

[8]李志刚，周晓军.骨肿瘤的遗传基因学改变[J].医学研究生学报，2003，16（2）：138-141.