支撑喉镜下喉显微微创手术临床分析

郭芳明

(山西省西山煤电职工总医院耳鼻喉科 山西太原 030053)

语言交流是人类最基本的活动形式，随着人们现代生活方式的改变，发声质量成为人们生活质量高低与否的标志之一。如何在提高治疗喉部疾病质量的同时，最大限度地保持良好的音质，已经成为耳鼻喉科医生认真研究和探索的问题。喉部良性病变是喉科的常见病，以往多在表面麻醉下经间接喉镜，直接喉镜或纤维喉镜下采用手术治疗，操作较为困难，病灶不易彻底切除，同时易造成声带损伤，且术后复发率较高。我科自2006年1月～2010年12月采用全麻下支撑喉镜下喉显微手术治疗喉部良性病变91例，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者91例，男58例，女33例，年龄14～65岁，病程1个月～3年。其中声带息肉(单侧或双侧)44例，声带小结35例，声带囊肿7例，肥厚性喉炎5例，术后均经病理证实。

1.2 手术方法 全部采用气管插管全身静脉复合麻醉，仰卧垫肩，常规消毒后，用支撑喉镜(Storz)循麻醉插管缓慢推入，暴露声门区，予以固定，调节双目显微镜，放大10倍，然后根据病情及声带情况选择如下术式。①外侧微瓣技术:于声带表面外侧切开黏膜，沿浅固有层分离，暴露病变，完整取出病变，再将分离的黏膜复位。主要用于声带囊肿及任克层水肿。②内侧微瓣技术:于声带表面内侧作一大于病变的切口，用钝剥离子分离黏膜瓣并将病变与声韧带上分离，用剪刀或用微创喉显微吸割切除病变，将黏膜复位。用于声带小结、声带息肉及部分声带囊肿。③黏膜表皮剥脱法:用含有肾上腺素的盐水注入声带黏膜下浅固有层，仔细分辨病变深度，作显微声带黏膜表皮或黏膜剥脱，用于乳头状瘤、声带白斑及声带原位癌。

手术结束后，嘱患者休息嗓音，常规给予地塞米松10mg，连用3天，术后第1天开始雾化吸入(地塞米松5mg，庆大霉素4万单位)，2次/d，抗生素应用5天，一般术后6～7天出院。

2 结果

术后82例患者1周左右恢复或接近正常嗓音。74例术后随访0.5～1年，经间接喉镜或纤维动态喉镜检查，根据病变清除、声带活动和音色恢复情况来综合评价疗效。疗效满意者60例(81%)，疗效尚满意8例(11%)，疗效欠满意者6例(8%)，其中有3例声带息肉(小结)复发。共出现4例软腭黏膜下淤血并发症，11例舌体麻木，5例牙齿松动等轻微并发症，均在2周左右消失。

3 讨论

声带解剖分为5层:①上皮层，为复层鳞状上层;②任克层，为疏松结缔组织;③弹力纤维层;④胶原纤维层，③、④层构成声韧带;⑤肌肉层，即声带肌。声带黏膜层和浅固有层的振动是产生优良嗓音的主要结构，声韧带(中固有层)、声带肌(深固有层)与声带的张力及固定有关。声带息肉、声带小结、声带囊肿多为发声不当或用声过度所致。声带息肉、声带小结病变多涉及声带的上皮层和任克层。研究表明[1]，声带息肉、声带小结是同一种病变过程中的不同阶段的表现。声带小结是声带前1/3黏膜上皮局限性棘上皮增生，病变只累及黏膜层，但却是声带黏膜振动的关键部位。声带息肉是累及声带黏膜上皮和浅固有层的病变，且多位于声带内侧缘，我们多采用内侧微瓣技术，尽可能少损伤正常黏膜。任克层水肿是双侧带声浅固有层的弥漫性液体潴留，通过外侧微瓣技术挤压吸出浅固有层中的黏液，保持了声带黏膜的完整性，其嗓音多在术后1周恢复。声带囊肿是固有层中的局限性病变，应用外侧微瓣技术，可以在基本不损伤黏膜层和浅固有层完整取出囊肿。肥厚性喉炎多因烟酒、不良刺激和慢性炎症刺激至声带黏膜上皮角化增生而来，药物疗效差，多采用外侧微瓣技术，不易完整保留黏膜。依据病变侵袭的不同层次，采用喉显微微创技术，在切除病变的同时，最大限度地保持声带黏膜的连续性和完整性，取得良好的发声质量[2]。显微镜的使用为医生提供了辨别组织层次的清晰的放大的图像，尤其对于较小的声带病变，手术准确度高，可以极大地减少并发症的发生，术后复发率也有了较大程度的降低。

综合本组病例，我们体会如下:①术前向患者耐心细致的解释可以消除其对手术的顾虑及紧张情绪。②良好的声门区暴露是手术成功的关键。③操作者必须技术娴熟，动作准确，根据病变形态、大小、位置选择器械和调节显微镜。④灵活应用声带微瓣技术手术，最大限度地保留声带边缘黏膜的连续性和完整性。⑤术中创面出血、声带肿胀是影响手术成功的关键因素之一，在充分发挥显微微创技术优势的同时，手术争取在10分钟左右完成。通过本组实践我们也发现了手术中存在的缺点，如经口麻醉、插管影响支撑喉镜的插入及对声门的暴露，操作中容易出现软腭擦伤、黏膜下淤血、牙齿松动或脱落、舌体麻木和伸舌偏斜等并发症。如改为经鼻麻醉插管，在操作时细致、柔和，可减少这类并发症的发生。对于老年体弱或有颈椎病的患者，头后仰无需肩下垫枕。注意保护牙齿及取出义齿，可以垫牙垫，避免脱落形成食道异物。本组有限的几例患者有轻微并发症，术后很快消失。

[1]黄兆选，汪吉宝.实用耳鼻咽侯科学[M].北京:人民卫生出版社，1998.468

[2]张小伯，杨大章，王娜亚.嗓音显微外科技术的临床应用[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(4):296