不同体位经皮肾镜碎石术的护理体会

郑艳红 苏茜茜 叶倩倩 朱建龙

（浙江省温州市第三人民医院，浙江 温州325000）

经皮肾镜碎石取石术（PCNL）目前已成为治疗上尿路结石的主要手术方法。回顾分析我院2008年1月～2011年12月分别采用俯卧位、侧卧位、平卧位经皮肾镜术治疗上尿路结石患者430例，均取得良好效果。患者术中均未发生体位并发症，耐受良好，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 430例患者中，男276例，女154例，年龄14～89岁。肾结石234例，输尿管上段结石196例。术前经腹部平片（KUB）加静脉肾盂造影（IVU）、B超检查或CT检查，属单发肾盂、肾盏结石或输尿管上段结石208例，属于复杂性结石135例，属于肾脏铸形或肾鹿角形结石87例。最大铸形结石为51mm×69mm×46mm。伴有中重度肾积水271例，轻度积水127例，无积水32例。侧卧位组46例中，中、重度通气功能障碍5例，轻度通气功能障碍23例，70岁以上39例。平卧位组15例中，中、重度通气功能障碍8例，轻度通气功能障碍4例，70岁以上13例。俯卧位组369例，无通气功能障碍，70岁以上28例。

1.2 方法

1.2.1 平卧位患者麻醉成功后，先摆截石位，将患者下移，尾骨略超过手术台下沿5cm，在近髋关节平面放置支腿架，支腿架可根据患者大腿长度和体位变化调整，双腿屈曲抬高放于支腿架上，固定双腿，注意避免小腿局部神经血管受压迫。两腿高度以患者胭窝的自然弯曲下垂为准，两大腿外展，使夹角成60°～90°。大腿前屈的角度根据手术需要调整，在截石位下行患侧输尿管支架置入，然后恢复到平卧位。其要点为头部垫高3～5cm，以保持前屈，利于放松肌肉和静脉回流，双臂伸直贴向体侧，用事先放置于胸背部的横被单卷裹固定腘窝部，用软垫垫高20°，使膝关节和髋部适当屈曲，利于放松腹壁肌肉，减轻腹肌对胸廓呼吸动作的限制；足部不应覆盖重被褥，不能将器械盘压在足上。

1.2.2 侧卧位患者在连续硬膜外麻醉后取截石位，置入输尿管导管和导尿管后转45°侧卧位。合理安排各种管线，将双上肢紧贴于身体两侧，麻醉师、手术医生、手术室护士步调一致，保持头颈部、胸椎在同一水平上旋转，保证患者安全平稳地变更为侧卧位。选用截石位的托腿架安装固定在病人健侧卧的手术床沿靠颈部的位置。将病人下侧手臂平伸放于手术床上的配套可调节托手板上，远端关节用软垫垫高于近端关节。上侧手臂放置在包有软布的托腿架凹槽中，根据病人身高调整托腿架的高度，旋扭托腿架的方向，上侧手臂稍抬高，使肘关节稍高于肩关节，双手臂似抱球状。头、颈、胸下方放置整体侧卧位垫支持，防止耳廓、臂丛神经及腋窝血管受压，并使头与身体保持水平，勿扭转、前屈或后伸。骨盆处用前后档板固定，档板分别置于耻骨联合和骶尾部，不宜过紧。避免压迫股静脉而诱发静脉血栓形成，男性应避免压迫外生殖器［1］。腰部与手术床腰桥对齐，患侧腿伸直，健侧弯曲，两腿间置软垫，抬高腰桥，手术床头及尾端摇低，使腰部皮肤、肌肉绷紧。

1.2.3 俯卧位组患者在连续硬膜外麻醉后，取截石位，患侧输尿管置入F4输尿管导管，以免残石进入输尿管，必要时术中可实施人工制造“肾积水”以利于穿刺。留置导尿管，然后转俯卧位。上腹垫一个小枕头，将身体呈“拱桥状”，使肋间隙尽量拉开，双手自然屈曲置于头两侧的托手板上，双膝关节垫大软枕，双小腿垫2个大软枕。头置于头圈上偏向一侧，双上肢与膝部束带固定。

1.3 结果 俯卧位手术平均时间手术时间45～180min，一期手术成功率81%；侧卧位手术平均时间60～210min，一期手术成功率73%；平卧位手术平均时间60～150min，一期手术成功率60%；术中均未发生体位并发症。

2 并发症治疗

2.1 脊髓损伤 全身麻醉后患者中枢神经系统受到抑制，神志消失、肌肉松无力，保护性反射作用大部分消失或减弱，基本上失去了自主调节能力。医护人员在搬动患者时，对患者身体的每一个部位都要有足够的支撑，转换体位时，患者的头颈部、胸、腰部、下肢等部位均设专人负责。麻醉师负责保护气管插管，托住头颈，再由2～3名医护人员分别站在手术床两侧托扶背部、腰部及下肢，统一步调，使患者的头颈部与脊柱同时转动，避免牵拉扭转。

2.2 呼吸循环系统障碍 本术式求麻醉后，先在截石位下行患侧输尿管逆行插管，此时双腿抬高，回心血量显著增加，对心肺功能低下的患者，可能超出心脏负荷，引起急性肺水肿，如将抬高的下肢放平，有效循环血量骤减，可出现血压下降，甚至出现顽固性低血压。因此，摆放截石位时，双下肢放平时动作宜轻缓，可防止大量血液瞬间移向下肢，避免有效循环血量锐减而出现循环衰竭。安置俯卧位时，要使患者胸部、腹部悬空，避免胸部受压引起通气不足加重呼吸困难；腹部受压引起下腔静脉回流受阻，使血液出现重新分布，影响回心血量，从而累及心、脑、肾的血流灌注。对有心肺疾病、年老体弱的患者更应注意，术中要密切观察患者血压、呼吸、心率等生命体征变化。一旦发生，随时调整［2］。

2.3 神经麻痹或损伤 在麻醉状态下患者的肌肉松弛、生理反射减弱，软组织、神经、血管所受的压力和牵张力超过其代偿程度，易损伤，尤其是浅表位置的周围神经。俯卧位时双上肢肘部自然弯曲置托臂板时，患者伸展的双臂与身体的夹角不应超过90°，以65°～75°为宜，并垫海绵垫，防止过度外展造成臂丛神经损伤而引起不适。下肢约束带固定在腘窝上方8cm处，避免神经受压损伤。侧卧位时上肢过度外展、外旋可损伤到臂丛神经；故上肢外展不可超过90°。注意腋下及肋下加约1cm厚软垫，可使着床侧肩、臂免受压迫，避免长时间压迫损伤臂丛神经，影响上肢血液循环。在截石位时，腓总神经可因膝外侧受到支架或其他硬物挤压而受到损伤。摆放体位时除注意合适的高度和跨度之外，还应注意摆正膝部，防止受压，同时利用适合的衬垫物，切实保护好患者的腘窝，保证不会变形、移位。

2.4 皮肤压疮 俯卧位时身体主要受力点是两侧肩峰、前侧肩峰前侧面、两侧肋骨、髂前上嵴、膝、胫前等部位，侧卧位时身体的主要受力点为健侧肩峰侧面、肱骨外上髁、髂前上棘、股骨外上髁、外踝等部位，平卧位时身体主要受力点是尾骶部等处。由于身体的全部重量都集中在的这些部位都为骨隆突处或肌肉、脂肪较薄处，受压时间长易引起皮肤压伤。摆放体位时，应仔细检查病人身体每个受力点的情况，对于虚弱的病人，在骨隆突处加垫海绵垫，以缓解局部压力，预防皮肤压伤。

2.5 眼睛和面部受压的预防 头部使用T型海绵头托固定时，眼眶、额部、颧骨和下颌骨中点是头面部的主要受力点，应注意调整面部皮肤与头托接触的部位，使前额和两侧颧骨、下颌骨受力点对称均匀。俯卧位时眼受压可导致视网膜受压而失明，需特别注意保护患者眼睛。术中患者意识丧失，俯卧位时眼睑不能完全闭合，为防止角膜干燥、损伤，可涂眼膏保护并覆盖眼贴膜。将患者眼部放于头托凹陷处，避免眼睑部皮肤接触头托，对眼睛构成压力而压迫眼球。

2.6 生殖器官压伤 女性患者俯卧位时双侧乳房是重要的保护器官，因乳腺组织血运丰富，腺体有一定的弹性，受挤压易引起损伤。摆放体位时，将双侧乳房护送至体位垫中空处以避免挤压损伤。男性患者俯卧位时应注意外生殖器的保护，阴茎和阴囊血运丰富，皮肤薄、娇嫩，摆放体位时，使其不与体位垫接触，避免阴茎受压而发生水肿等现象。

3 讨论

3.1 手术体位的安置要根据生理解剖特点，选择功能良好的正确体位，既能最大限度减少体位改变对病人生理功能的影响，降低麻醉风险；又能充分显露手术野，便于医生操作；也能最大限度保证病人的舒适和安全，为手术提供保障［3］。

3.2 安置体位前，帮助患者充分做好心理和肢体的准备，使其肢体最大限度的处于功能位置，能舒适地长时间配合手术，更具人性化。

3.3 安置体位应着重注意各种衬垫物和支撑物的放置位置和支撑点，着力点和固定点要满足手术和病人的要求，手术时间较长时，可在手术允许的情况下小范围按摩受压部位，防止肢体长时间受压而发生褥疮。

3.4 在手术过程中，手术室护士是患者的保护者，术中巡回护士要仔细巡视，在不影响患者安全和手术进行的前提下，变动可能受压的肢体或部位，密切观察，预防体位并发症的发生。

［1］ 别逢贵，李柳英，戴红霞，等.建立标准手术体位的实施探讨［J］.护士进修杂志，2006，21（3）：285－286.

［2］ 唐姗姗，刘彦玲，马卫青.两种不同温度灌注液在经皮肾镜手术中的应用效果分析［J］.护士进修杂志，2008，23（13）：1196－1197.

［3］ 林百凤，陈萍.两种不同手术体位经皮肾镜碎石取石术的护理配合［J］.护士进修杂志，2010，25（19）：1796－1797.