腹壁悬吊腹腔镜上消化道穿孔修补术的手术配合

郭华芹，蒋飞霞，汪利利

（绍兴第二人民医院，浙江 绍兴 312000）

目前，国内外腹腔镜技术常用二氧化碳（CO2）气腹法技术，但CO2气腹对机体的不良反应，使腹腔镜手术受到部分限制［1］。近年研发腹壁悬吊无气腹腹腔镜［2］（gasless laparoscop ic surgery using the abdominal wall lifting，AWL）装置扩大了腹腔镜手术的适用范围。AWL综合了气腹腹腔镜手术与开腹手术的优点，达到了优势互补，使手术操作容易、简便［3，4］，创伤小，出血少，冲吸干净，手术时间短，术后恢复快。2011年1月至12月，本院外科应用AWL对上消化道穿孔15例患者行修补手术，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例，男13例，女2例；年龄45～89岁，平均年龄（61±4.8）岁；胃癌穿孔2例，胃溃疡穿孔9例，十二指肠溃疡穿孔4例；合并高血压心脏病4例、高血压病及糖尿病3例、高血压心脏病及糖尿病1例。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，留置导尿，常规消毒铺巾，患者仰卧位，头高脚低约30～40°，左侧略抬高；于脐下缘作1cm弧形小切口，直视下进腹并置入特氟纶套管、监视镜；剑突与脐间皮下钢针潜行穿刺8cm，钢针头上套保护帽，将钢针固定在悬吊链上，悬吊固定器固定在左侧床缘边，悬吊棒固定在悬吊固定器上，形成悬吊手臂，然后将悬吊链挂在悬吊手臂上，调节高度，建立腹腔内空间；在左肋缘下腹直肌外侧缘切开皮肤1.2cm后穿刺置入套管作主操作孔，右肋缘下锁骨中线穿刺置入0.5cm套管；探查腹腔，用多功能吸引管吸尽腹腔积液，用3－0可吸收线于穿孔处8字缝合；用大量温聚维酮碘溶液（PVP－I）冲洗腹腔，彻底冲净，在穿孔修补处喷洒福爱乐胶水加固，放置引流管；检查无出血后，在监视镜下退出器械，松解悬吊装置，取出皮下钢针并确认无皮下血肿后加压包扎，术毕。

1.3 结果 15例患者均顺利完成手术，手术时间30～60min，平均40min，无1例中转，患者术后均恢复良好。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 AWL是本院新开展手术，患者及家属对此缺乏了解，产生恐惧感。巡回护士向患者及家属介绍手术方法、步骤、优点等，消除患者恐惧、紧张情绪，以良好心态配合手术。

2.1.2 物品准备 摄像监视系统，冷光源，多功能电刀，光导纤维，AWL器械1套（悬吊装置含腹腔悬吊棒、悬吊固定器、悬吊链，悬吊抓手大中小各一，悬吊用钢针及套盖，特氟纶塑料套管，各种不同型号的电凝凯里钳，腹腔冲洗漏斗，持针器，剪刀，多功能吸引管，电凝钩，电凝线，结扎器，送线器，取线器），腹腔镜镜头，常规进腹手术器械1套以防中转，温盐水，胶水，引流管，肌丁糖，PVP－I，3－0可吸收线 。

2.1.3 护士准备 查阅病历资料，了解患者的基本情况及各项检验、检查结果，并与手术医生沟通，了解手术方案和步骤。开展手术前巡回护士与器械护士认真学习新腔镜器械性能、用途、使用方法、清洗和消毒灭菌，演示悬吊器械固定安装方法，请厂家亲临指导以确保手术顺利进行。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 注意患者保暖 提前1h开启层流，将室温调节至22～25℃，湿度50%～60%，尽量减少患者暴露，患者主诉发冷时，及时调高室温，加盖被。术中冲洗腹腔用的等渗盐水放置于37℃温箱中加热，以防止术中冲洗时发生低体温［5］。

2.2.1.2 核对 患者入手术室，核对患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、术前诊断、手术名称、手术部位、手术标识、备皮备血及禁食情况。在麻醉诱导前，巡回护士与麻醉师、手术医生再次核对，划皮前三方再次核对［6］。

2.2.1.3 麻醉配合及安置体位 核对患者无误后安置体位，建立静脉通路，协助麻醉医生完成各种穿刺操作、气管内插管及全身麻醉，留置导尿。患者取仰卧位，两手固定在布单下，建立穿刺孔及悬吊装置后，将手术床调至头高脚低约30～40°、左侧抬高10～20°。

2.2.1.4 连接仪器设备 显示屏放在患者左侧头端，连接好电视摄像系统、光源线等，将仪器与各种连线连接好，调节好冷光源亮度、电凝输出功率，悬吊固定器固定在患者左侧床缘上。

2.2.1.5 病情观察 观察患者指端氧饱和度、血压、心率、心律、血糖及心电图，必要时监测血气分析及血电解质。根据病情，配合医生采取相应处理，遵医嘱使用药物，将患者各项指标控制在相对稳定范围，保证手术顺利进行。本组1例患者出现室性早搏二联律，暂停手术予抗心律失常药后恢复正常，继续完成手术；1例患者出现感染性低血压，术中清除腹腔内脓苔、抗炎、补液、予血管活性药后顺利完成手术。

2.2.1.6 液体管理 保证输液通畅，注意观察滴速，正确记录液体出入量，有病情变化及时报告手术及麻醉医生，以便麻醉医生根据患者血压、尿量及心功能情况控制输液量及速度，如果输入液体过多，可造成循环负荷过重引起心力衰竭，输入液体过少可造成体液不足引起脱水、水电解质紊乱。本组患者补液控制良好，无严重并发症发生。

2.2.1.7 注意安全 注意观察悬吊固定器有无松动、滑脱，保证悬吊固定器既安全又能作充分悬吊；摇手术床时速度缓慢，边摇床、边观察悬吊装置，切忌动作幅度太大、太快导致悬吊固定器滑脱。

2.2.2 器械护士配合 提前15min洗手，整理器械台，与巡回护士清点手术物品，注意检查腔镜器械的小盖帽和螺丝数量，检查镜头和冷光源是否有裂痕、污点、水渍，妥善安放勿受压，根据操作顺序摆放器械；常规消毒铺巾完毕，递尖刀于脐下缘作弧形小切口，递10mm特氟纶套管置入腹腔，递监视镜进入腹腔；递钢针在剑突与脐间皮下潜行穿刺8cm，为避免损伤术者及患者皮肤，钢针头上套保护帽；与巡回护士配合将腹腔悬吊棒固定在左侧床缘悬吊固定器上，形成一个悬吊手臂；将钢针固定在悬吊链上，然后将悬吊链挂在悬吊手臂上，调节高度，建立腹腔内空间；在左肋缘下腹直肌外侧缘建立主操作孔，递1.2cm特氟纶套管，右肋缘下锁骨中线建穿刺孔，递0.5cm特氟纶套管；见腹腔内大量脓性浑浊液体，递多功能吸引管吸尽积液，找到穿孔口，递3－0可吸收线，递凯里钳、持针器于穿孔处8字缝合，递结扎器、送线器、取线器缝扎穿孔口，缝合完毕，递腹腔冲洗漏斗用大量温PVP－I冲洗液彻底冲洗腹腔，递福爱乐胶水喷涂穿孔口加固，递医用几丁糖在肠壁间喷洒防黏连，放置引流管固定；放松悬吊装置，取出皮下钢针并确认无皮下血肿，递缝针缝合切口。

2.3 术后处理 术毕巡回护士擦净患者腹部血迹，观察腹壁钢针潜行穿刺处有无出血及皮下血肿，穿刺处垫棉垫加压包扎。器械护士将器械逐一拆卸至最小单位，流水清洗后将器械浸入多酶溶液，浸泡30min后行超声波震荡清洗，再用流水刷洗干净后用高压气枪吹干，上油后置于器械盆中高压灭菌备用。

3 小 结

AWL应用特制的腹壁悬吊装置提升腹腔，通过腹部小切口及硅胶腹壁扩张器，手术器械可直接进入腹腔进行手术操作，避免了CO2气腹法对呼吸、循环、肝肾功能的不利影响。手术配合重点是术前做好心理护理，完善器械及物品准备、护士自身准备。术中巡回护士做好患者保暖、核对工作，摆好患者体位，妥善连接仪器设备，严密观察病情，加强液体管理，注意患者安全；器械护士熟练掌握器械的性能，迅速传递手术器械，缩短手术时间，保证患者手术安全。

［1］袁喜生，陈蓉.悬吊式无气腹腹腔镜治疗复杂合并症病人的手术配合［J］.护理研究，2009，23（10）：2677－2678.

［2］夏恩兰，冯力民.无气腹腹腔镜的发展和在妇产科的临床应用［J］.中国微创外科杂志，2008，8（10）：870－873.

［3］伍冀湘.腹壁悬吊腹腔镜胆囊切除术［J］.腹腔外科杂志，2009，14（1）：3－5.

［4］孙如珏.无气腹悬吊式腹腔镜下子宫肌瘤切除的手术配合［J］.当代护士（专科版），2008，24（2）：24－25.

［5］张池明.腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合［J］.护理与康复，2010，9（8）：723－725.

［6］陈旭慧，范海霞，徐胜前.腹腔镜下脾脏联合胆囊切除术的手术配合［J］.护理与康复，2011，10（4）：365－357.