肺血栓栓塞症的临床分析和护理策略

章彤彤，王慧红，杜于茜

（台州医院，浙江 临海 317000）

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。PTE临床症状不典型，有较高的漏诊率和误诊率，未及时治疗病死率高达25%～50%［1］。掌握PTE的危险因素及临床症状，对提高PTE的识别能力、加强PTE患者的护理极为重要。2007年1月至2011年6月，本院PTE患者48例，通过对资料的回顾性分析，现将PTE的高危因素、临床特征及护理报告如下。

1 临床资料

本组48例，其中男25例、女23例；年龄37～86岁，平均（64.54±13.09）岁；符合PTE诊断标准［2］，其中急性31例、慢性17例；大面积9例，非大面积39例；抗凝治疗38例，抗凝治疗联合下腔静脉置滤器植入6例，溶栓联合下腔静脉置滤器植入1例，未行抗凝、溶栓治疗3例；经治疗及护理，48例中好转43例、未愈4例、死亡1例。

2 临床分析

2.1 高危因素分析 任何导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素均为PTE的危险因素。

2.1.1 高龄 老年人全身各系统的代偿能力减退，活动量减少，血流缓慢；年龄增大后血小板变性的几率增高，血凝与纤溶系统失衡，血液易处于高凝状态；老年人常伴有多种疾病，如心肺疾病、糖尿病、高脂血症等，这些因素使血液黏稠度进一步增加。本组年龄≥60岁患者31例。

2.1.2 深静脉血栓形成（DVT） DVT 和 PTE均为静脉血栓性疾病，属同一疾病的两个阶段，下肢静脉血栓存在脱落风险，当血栓随血流楔入与之相通的肺动脉，即形成PTE。研究表明，创伤患者如果没有得到适当的血栓预防性治疗，60%会发生DVT，1%会发生致命性PTE［3］，内科患者静脉血栓的发生率10%～40%［4］。本组DVT合并PTE 18例。

2.1.3 慢性心肺疾病 慢性心肺疾病患者由于低氧导致继发性红细胞增多、高碳酸血症、酸中毒等，使静脉内皮损伤；长期低氧进一步导致血流速度减慢，静脉血液淤滞；肺动脉高压使右心负荷增加，体循环淤血，这些因素均增加了静脉血栓形成的风险。本组伴有心肺疾病16例。

2.2 临床特征分析

2.2.1 症状及体征 PTE患者临床症状和体征缺乏特异性。常见临床表现有呼吸困难、晕厥、咳嗽、肺部湿啰音等。本组呼吸困难43例、晕厥13例、咳嗽12例、肺部有湿啰音19例，未见典型的肺栓塞三联症，即呼吸困难、胸痛、咯血。

2.2.2 心电图检查 心电图表现大多数为非特异性异常，发病后即可出现，随病程的发展呈动态变化，超声心动图表现主要为肺动脉高压、右房和／或右室增大。本组心电图异常34例，其中呈典型SIQⅢTⅢ图形5例；超声心动图显示右心负荷加重32例。

2.2.3 实验室检查 血气分析对诊断PTE有帮助，PTE患者栓塞后无灌注区域形成死腔通气和肺内分流增多，发生不同程度的低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧分压差〔P（A－a）〕增大，本组PaO2≤80mmHg 35例、PCO2≤35mmHg 20例、P（A－a）O2≥20mmHg 37例，血气分析结果与报道相符［5］，且P（A－a）O2增大比例更高，提示P（A－a）O2可能对低氧更敏感。严瑾等［6］认为D－二聚体阳性可能与PTE持续时间、血栓是否新鲜有关，D－二聚体对急性PTE的诊断具有重要参考价值。本组D－二聚体阳性（＞500μg／L）患者40例，8例D－二聚体阴性的患者均为慢性PTE患者。

3 护 理

PTE护理强调全面、细节和个体化。全面性护理体现在全程护理、环节重点护理和身心护理等方面，在全面护理的基础上强调细节关注和个体化差别。

3.1 一般护理 急性大面积PTE患者收住监护病房，绝对卧床休息，避免突然改变体位，已确认栓塞位置者采取健侧卧位［7］；指导患者调整呼吸频率，避免过度深呼吸及强烈咳嗽。合并DVT患者使用海绵材质、独特设计的专用下肢垫，抬高患肢高于心脏水平15～30cm，保持下肢生理弯曲；患肢避免热敷、针刺、按摩；监测皮肤温度及足背动脉搏动；严密观察下肢肿胀程度，每天测量双下肢周径作比较，做到“三定”，即定时、定皮尺、定部位，定时指8am、4pm、8pm，定位指测量部位用记号笔标注，为髌骨上15cm、髌骨下10cm、足踝上5cm处；下肢肿胀消退后建议患者穿弹力袜或用弹力绷带包扎，以促进静脉回流［8］。本组急性PTE 31例、大面积PTE 9例、合并DVT 18例，均及时予上述护理。

3.2 氧疗护理 氧疗是非大面积PTE的主要治疗措施。急性PTE患者均存在不同程度的低氧，一旦疑诊PTE，尽早开始氧疗，保持呼吸道通畅，根据血气分析结果调整氧气流量，维持脉搏氧饱和度（SpO2）在90%以上；当出现难以纠正的低氧血症或呼吸衰竭时，及时机械通气，维持血流动力学稳定，同时密切监测生命体征，动态监测相关实验室指标。本组患者常规鼻导管吸氧后，12例SpO2＜90%，经调高氧流量等处理后，5例低氧血症改善，7例低氧血症难以纠正，其中4例放弃治疗，3例予机械通气后2例好转拔管、1例出现并发症死亡。

3.3 抗凝治疗护理 抗凝治疗是PTE的基本治疗措施，也是非大面积PTE的主要治疗措施，出血是其主要并发症。抗凝治疗前评估患者是否有活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未控制的严重高血压等禁忌证；严格遵医嘱给药，注意出血症状的观察，尽量避免各种有创操作和治疗，定期复查出凝血时间；由于抗凝治疗有一定风险，护理记录尽量用表单形式，做到不遗漏、重点项目有登记、交班有依据。本组病例抗凝治疗中，国际标准比率过度延长4例、注射部位出现淤斑2例，由于发现及时，遵医嘱给予相应处理后未出现严重并发症。

3.4 心理护理 PTE患者常见的心理问题有疾病恐惧、并发症恐惧，情绪紧张等。对患者与家属同步进行心理护理，耐心倾听患者主诉，让其释放不良情绪，及时处理患者不适，尽量满足患者需求，告知家属其自身心理调节影响患者的整体康复，介绍疾病的发展及预后，稳定家属情绪。本组1例急性PTE住ICU的患者，因胸闷、气促明显，加上ICU设备声音的刺激及没有家属陪伴，情绪极度紧张，护士首先给予详细的病情告知，取得患者的理解和配合，其次为患者调整体位，使其感觉舒适，再将监护设备报警的音量调至最低档，因患者是教师，根据其职业特点，在问询时降低语音，主动告知治疗上取得的每一点进步，其爱人每天用电话或短信给患者鼓励与关心，通过上述护理，患者情绪稳定，积极配合治疗。

4 小 结

年龄≥60岁、DVT、慢性心肺疾病是发生PTE的常见高危因素。PTE的临床症状、体征缺乏特异性，应时刻警惕、密切观察。对PTE患者，护理环节强调全面、细节和个体化，做好一般护理、氧疗护理、抗凝治疗护理及心理护理，以提高治疗效果。

［1］Stein PD，Kayali F，Olson RE，et al.Pulmonary thromboembolism in asians／pacific islanders in the united states：analysis of data from the national hospital discharge survey and the united states bureau of the census［J］.Am J Med，2004，116（7）：435－442.

［2］中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259－264.

［3］Geerts WH，Code KI，Jay RM，et al.A prospective study of venous thromboembolism after major trauma［J］.N Engl J Med，1994，331（24）：1601－1606.

［4］Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevention of venous thromboembolism：american college of chest physicians evi－dence－based clinical practice guidelines（8th edition）［J］.Chest，2008，133（6）：381－453.

［5］张涛，曹守冬，张斌，等.肺泡－动脉血氧分差在急诊肺栓塞筛查中的意义［J］.临床肺科杂志，2009，14（5）：579.

［6］严瑾，金晓燕，曾健.肺动脉栓塞21例临床分析［J］.临床肺科杂志，2010，15（6）：765－766.

［7］陈笑新，金小慧，林碎钗.急性肺栓塞的早期观察及护理［J］.护理与康复，2011，10（2）：150－151.

［8］谢强丽，张敏月，刘庆华，等.产褥期并发下肢深静脉血栓的观察及护理［J］.护理与康复，2009，8（8）：654－655.