居家脑卒中吞咽障碍患者的社区护理干预体会

葛明玉，邱定金，钱国利，张文红

（浙江省人民医院海宁医院，浙江海宁 314408）

脑卒中患者吞咽功能障碍的发生率高达45%，占全部吞咽功能障碍25%［1］。居家吞咽障碍患者若护理不当常可引起吸入性肺炎，甚至窒息、死亡，一些患者家属为了避免这些风险，往往减少患者进食，导致患者营养不良、机体抵抗力下降，从而发生各种并发症，影响疾病预后。2008年10月至2011年1月，本院社区护士对辖区5个社区32例居家脑卒中后吞咽障碍患者实施社区护理干预，取得了较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例，男19例，女13例；年龄60～85岁，平均年龄74岁；出血性卒中12例，缺血性卒中20例，诊断均符合1995年全国第4届脑血管病诊断标准学术会议通过的各类脑血管病的诊断标准，并经头颅CT检查证实；轻度吞咽障碍18例（能经口进食、偶有呛咳）、中重度吞咽障碍14例（管饲）。

1.2 结果 社区护理干预2月后患者及家属遵医性提高，口腔黏膜并发症减少，能按患者情况选择食物，规范进食及鼻饲，食物反流、呕吐、腹泻及胃管意外拔管发生率下降；发生呛咳、误吸2例，吸入性肺炎2例，经抗炎治疗并加强翻身、拍背后治愈；无窒息发生。

2 社区护理

2.1 建立健康档案 设置脑卒中吞咽障碍患者健康档案，内容包括患者一般资料、患病时间、治疗方法、饮食情况、心理状况、家庭情况及是否存在并发症等。

2.2 护理干预时间 社区护士在患者出院3d内进行第1次健康评估及护理干预，以后每周1次。每周上门服务后，将患者进食情况及干预措施记录在健康档案内。

2.3 干预内容

2.3.1 心理疏导 脑卒中后吞咽功能障碍患者常伴有不同程度的心理障碍，会产生紧张、悲观、厌食甚至拒食的心理，易激怒或抑郁。护士要尊重患者，运用良好的沟通技巧、使用巧妙的语言积极暗示患者，同时取得家庭、社会的支持，让更多的人关爱患者，使患者感受到温暖，树立康复的信心。

2.3.2 口腔护理 吞咽障碍患者食物容易残留在口腔内。社区护士每周上门服务时注重观察患者进食情况，检查进食后有无食物残留，观察有无口腔异味，及时发现口腔黏膜病变。指导家属口腔护理的方法，每次进食后及时帮助患者清洁口腔，以防口腔感染及吸入性肺炎的发生。

2.3.3 轻中度吞咽障碍患者进食指导

2.3.3.1 进食体位 床头抬高30～60°，家属站在患者健侧，喂食时食物不易从口中漏出，有利于食物向舌根运送，还可减少向鼻腔逆流及误咽的危险；能坐起的患者，尽量取坐位，头稍向前倾20°，身体可向健侧倾斜30°，使食物由健侧咽部进入食管，防止误咽［2］。

2.3.3.2 食物类型及进食方法 告知患者家属宜选用容易吞咽、密度均一、有适当粘性的食物，如米糊、藕粉等。指导患者咀嚼食物时用鼻呼吸，避免用口呼吸吸进食物渣而引起呛咳；对能咀嚼但舌不能将食物送至口腔深处者，可用汤匙将食物送至舌根处。

2.3.3.3 进食量及速度 进食原则为少量多餐。每口进食量要适中，过多会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少则会因刺激强度不够而难以诱发吞咽反射。开始时进食速度宜慢，要待口内食物完全咽下后再给予下一口。禁止使用吸管饮水，以防液体误入气管。

2.3.4 重度吞咽障碍患者管饲指导

2.3.4.1 知识宣教 部分患者及家属害怕置胃管带来痛苦而不接受管饲。社区护士解释管饲的必要性，告知管饲是患者后期康复及生命支持的必须途径，提高患者及家属对管饲的依从性。

2.3.4.2 管饲方法指导 鼻饲时帮助患者取半卧位，先抽取胃液，观察胃液颜色，确定胃管是否在胃内及有无食物残留；选择新鲜、高营养、温度适宜的流质，如牛奶、豆浆、米汤、鱼鸡肉类汤、蔬菜水果汁等，避免油腻、过冷、过热［3］，用喂食器缓慢经胃管注入；鼻饲后保持半卧位30～60min方可进行翻身等操作或转为平卧位，既利于消化，又防止因体位过低食物逆流发生误吸，从而预防和减少吸入性肺炎的发生［4］。此外，指导胃管固定方法，意识不清患者给予适当约束，嘱家属加强看护，防意外拔管。

2.3.5 呛咳及窒息的处理 饮水及平卧位进食最易引起呛咳，表现为进食时突然咳嗽、面色紫绀、呼吸急促等。立即将患者头偏向一侧，使头前屈，给予拍背；如为固体食物引起的窒息，当食物在咽喉壁时，可用手掏出，若食物已进入咽喉下，可站在患者身后，双臂环抱患者，一手握拳，使拇指掌关节顶住患者腹部正中部位，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击6～10次，直至异物被排出。

3 体 会

3.1 社区护理干预可降低脑卒中吞咽障碍患者的并发症发生率 脑卒中患者因长期卧床，呼吸道纤毛活动减少，降低了呼吸道的自净作用，使呼吸道对细菌的抵抗力和清除能力降低［5］，一旦发生呛咳、误吸等情况，较常人更易发生吸入性肺炎等并发症，据统计，急性脑卒中约1/3发生肺部感染，是脑卒中后最常见的并发症，死于肺部炎症者占卒中死亡病例的34%［6］。对居家脑卒中吞咽障碍患者实施社区护理干预，可使患者及家属掌握正确的进食体位、食物选择及进食方法，有效减少了呛咳、误吸及窒息的风险，加之口腔护理、呛咳及窒息的处理指导，可有效减少吸入性肺炎的发生。本文资料显示，社区护理干预后吸入性肺炎发生率6.25%，其中1例为昏迷患者呕吐未及时发现，由误吸引起，另1例因家属陪护临时更换，进食不当，发生呛咳引起。

3.2 社区护理干预可提高患者管饲质量 对重度吞咽障碍患者置入胃管行肠内营养，是患者生命支持的保证。管饲作为一项护理专业操作技术，需要操作者掌握相关的知识和技巧，居家管饲患者，单靠家属在医院获取的知识是不够的，通过社区护理干预，使患者和家属进一步明确了管饲的必要性和重要性，同时，通过耐心细致的宣教及演示，帮助家属掌握正确的方法和技巧，提高了管饲的质量。本组14例管饲患者，置管时间3～16周，1例发生腹泻1次，经用药及调整饮食后治愈，无1例意外拔管。

3.3 社区护理干预提升了社会支持作用 脑卒中患者在一定程度上丧失自理能力，由此带来一系列的心理问题。此外，当今社会竞争激烈，年轻一辈往往工作压力大，没有太多的时间在家照顾老人，因此，承担照顾者角色的往往是老年人居多。这部分人记忆力下降，接受能力差，单靠住院期间的指导远远不够。社区护士定期进行全面、系统的指导，发现问题，及时处理，使家属在掌握技术的同时，也得到了有效的心理支持，更好地发挥了社会家庭支持系统的作用，给患者更多的安全感和归属感，从而提高治疗依从性，增强了康复的信心。

［1］李冰洁，张道.脑损伤所致吞咽障碍的评定技术［J］.中国康复理论与实践，2004，10（11）：670.

［2］郑艺，熊小华.急性脑卒中后吞咽功能障碍患者的早期康复护理［J］.解放军护理杂志，2009，26（2A）：40－41.

［3］汤巧敏，叶小云.脑卒中患者经皮胃造瘘术行管饲的护理［J］.护理与康复，2008，7（10）：750－751.

［4］邵琴，吴建跃，邵小玲，等.半卧位鼻饲预防脑卒中患者吸入性肺炎的观察［J］.护理与康复，2008，7（7）：532－533.

［5］董春辉，马兰军，张建华，等.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨［J］.中华护理杂志，2001，36（1）：21－22.

［6］龙洁.脑卒中后并发吸入性肺炎的诊治［J］.中国实用内科杂志，2004，24（6）：321.