血液透析中低血压的原因分析及护理

王苏珠，陶燕娜，叶雪君，顾红慧

（舟山市中医骨伤联合医院，浙江舟山 316000）

低血压是血液透析中最常见的并发症，是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下，伴或不伴低血压的症状［1］。血液透析中低血压常造成脱水效率低下和透析不充分，还可诱发心律失常，导致内瘘闭塞及重要脏器血液灌注不足，影响患者生活质量和生存率。2009年6月至2011年6月，本院血液透析室对51例患者实施血液透析5 702例次，血液透析期间发生低血压423例次，现将低血压的原因分析及护理报告如下。

1 临床资料

本组51例，男32例，女19例；年龄25～80岁，平均年龄54.6岁；慢性肾小球肾炎33例，糖尿病肾病10例，高血压肾病3例，高尿酸性肾病2例，多囊肾2例，系统性红斑狼疮1例。51例患者共行血液透析5 702例次，透析期间发生低血压423例次，发生率7.42%，其中透析时间＜1h 72例次、1～3h29例次、＞3h322例次。402例次经补充盐水或降低超滤量等处理后血压回升继续透析，21例次停止透析，无1例死亡。

2 低血压原因分析

2.1 有效血容量减少 透析早期低血压以年老体弱、潜在心功能不全、诱导期患者为多，透析时体外循环血量一般150～200ml，血泵速度过快致大量血液在短时间内进入体外循环，导致有效循环血量相对不足，回心血量减少，心排出量降低致低血压；透析中后期低血压由于超滤脱水过多过快，引起短时间内大量超滤致心排出量减少，尤其以超滤脱水总量在体重的6%～7%者为多。本组187例次因有效血容量减少引发低血压，其中透析早期53例次、透析中后期134例次。

2.2 血浆渗透压降低 透析开始，具有渗透活性的小分子物质如尿素氮、肌酐等通过透析器被迅速清除，血浆渗透压降低，血管内水分向细胞内转移，血容量下降，导致低血压发生［2］。本组65例次因血浆渗透压降低导致低血压。

2.3 自主神经功能紊乱 并发糖尿病的长期透析患者或老年患者，由于自主神经功能紊乱，以交感神经紊乱为主，导致外周血管收缩力下降而使血压下降；另外透析超滤引起的血管容量变化是刺激心钠素释放的主要因素，心钠素有利钠排水作用，抑制血管平滑肌收缩和自主神经的调节，阻断儿茶酚胺，心钠素还可抑制心肌Na－K－ATP酶，减弱心肌收缩力，减少心排出量，引起低血压。本组2例老年肾小球肾炎患者、6例糖尿病患者因自主神经功能紊乱导致低血压62例次。

2.4 药物影响 容量依赖型高血压患者透析前未按透析日特殊医嘱服用降压药，使用量与平时相同，血液透析后因血容量减少导致低血压［3］。本组因此发生低血压24例次。

2.5 透析过程进食 透析过程患者时有饥饿感，部分患者不遵医嘱、护嘱，进食较多。透析中进食可引起血管扩张和胰岛素分泌增加，刺激迷走神经，增加胃肠血流量，加重低血压［4］；进食后分泌大量消化液，体循环平均充盈压降低，产生低血压。本组因此原因发生低血压46例次。

2.6 其他 干体重评估错误，低蛋白血症及贫血患者对容量减少的应激反应差，透析中容量减少时，机体不能有效提高外周血管阻力，容易产生低血压。本组因干体重评估错误致低血压13例次，低蛋白血症、贫血患者出现低血压42例次。

3 护 理

3.1 血液透析护理

3.1.1 维持有效循环血量 保持穿刺针和各管道连接通畅在位，防止意外失血致低血压；体重增加不多患者，在建立体外循环的同时从泵前补入等渗盐水150ml，也可在透析前30min口服盐酸米多君（管通），以提高外周血管阻力，维持有效循环血容量和心排血量。

3.1.2 选择适宜的透析模式 对老年、心功能差、早期低血压的患者，透析开始30min只超滤100ml，血流量160ml/min，30min后设为正常超滤，透析结束前1h将生麦针50ml加入5%葡萄糖100ml中缓慢滴注，以增强心肌收缩力、增加心排出量、扩张冠状动脉、增加心肌指数、改善微循环、增加组织血氧供应、提高机体抗应激能力，起到改善患者心血管功能、稳定血压的作用；对心血管功能不稳定患者、透析前血压较低且在透析超滤中易发生低血压者，采取低温可调钠模式，透析开始透析液钠浓度提高至145～155mmol/L，透析结束前30～60min降至138～140mmol/L，透析液温度控制在35.5°C，以提高血浆渗透压，诱导儿茶酚胺释放，提高外周阻力，稳定血压［5］；诱导期患者采用增加透析次数、短时间低流量方法；超滤过多者应用序贯透析，超滤先快后慢，连续2次透析不能达到干体重患者则增加透析次数或延长透析时间。

3.1.3 加强健康教育 向患者进行血液透析相关知识宣教，告知严格限制水分摄入、控制盐及糖摄入的重要性，使每次超滤量控制在体重的3%～5%，即每天体重增加不超过l kg［6］；注重加强营养，改善贫血；强调心功能的保护治疗，对连续2次发生低血压患者，更改透析当日降压药使用量；有低血压倾向患者避免透析中大量进餐［7］，透析前相对饱餐，可在透析后1～2h进餐，并限制摄入量，透析后期如有饥饿感可吃巧克力等甜食；透析中不要突然起身或站立，预防体位性低血压及穿刺针滑脱。

3.1.4 密切观察病情变化 注意观察低血压先兆症状［8］，如打哈欠、便意、背部酸胀、全身发热感等，低血压时患者可出现头晕眼花、恶心呕吐、面色苍白、出汗、心率增快、心律失常、呼吸困难、烦躁不安等症状，甚至发生一过性意识丧失。平时言语较多患者，如透析一段时间后言语减少；长期用胰岛素的性格内向糖尿病患者，出现双眼紧闭、头面部出汗，均应及时询问患者有无不适，并测血压、脉搏，警惕低血压的发生。每30～60min监测血压1次，透析结束前1h每10～20min监测血压1次，必要时心电监护。发现患者有低血压症状或行为改变、收缩压较透析前下降20mmHg以上或降至90mmHg以下，立即报告医生并采取相应措施。本资料中，护士巡视发现2例患者双眼上翻、呼之不应，血压监测不到，立即遵医嘱快速补充盐水、降低血流量、暂停超滤后症状好转，其中1例继续透析至结束、1例提早下机。

3.2 低血压的应急护理 立即安置患者平卧、头低位，调低血流量，降低超滤速度或暂停超滤；呕吐者头侧向一边，保持呼吸道通畅；遵医嘱快速静脉滴注等渗盐水100～200ml或10%氯化钠溶液20～40ml；给予氧气吸入。经上述处理无改善，再次快速静脉滴注等渗盐水100～200ml，血压仍不回升，应结束血液透析，对症处理。患者下机后平卧15～30min，待血压回升至正常值后再起床，起床动作缓慢，如仍有自觉症状，继续卧床观察。本组402例次经对症治疗及护理血压回升继续透析，21例次停止透析。

4 小 结

血液透析中发生低血压可由多种因素引起，常见为有效血容量减少、血浆渗透压降低、自主神经功能紊乱、药物影响、透析过程进食等。血液透析时注意维持有效循环血量、选择适宜的透析模式，对患者加强健康教育，密切观察病情变化，一旦发生低血压，立即配合医生做好低血压的应急护理，以确保血液透析安全，提高透析质量和效果。

［1］梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册［M］.北京：人民卫生出版社，2003：147－151.

［2］李春兰，程霞，周怡.维持性血液透析低血压的护理进展［J］.中华现代护理杂志，2011，17（14）：1731

［3］王巧珍，余海峰，康玉华.血液透析相关性低血压的循证护理［J］.护理与康复，2009，8（12）：1007－1008.

［4］黎磊石，刘志红.中国肾脏病学［M］.北京：人民军医出版社，2008：1490－1491.

［5］王质刚.血液净化学［M］.2版.北京：北京科学技术出版社，2003：77－78.

［6］赵先锋.血液透析中症状性低血压的预防策略概述［J］.中国中西医结合肾病杂志，2007，8（6）：371－372.

［7］靳红霞.血液透析中低血压的观察及护理体会［J］.临床合理用药，2011，4（6）：109－110.

［8］陈春叶.透析性低血压的护理［J］.护理与康复，2005，4（1）：60.