定向硬通道微创血肿清除术治疗自发性小脑出血的临床观察

张爱军，张雪军，王岭东，李腾飞，李力佳

（1涞源县医院，河北 涞源 074300；2 保定市第一中心医院，河北 保定 071000）

自发性小脑出血（spontaneous cerebellum hemorrhage，SCH）占脑出血的10%～15%。其主要原因为高血压、动脉硬化。小脑出血病情多凶险，正确选择治疗方法与患者预后密切相关。幕下脑出血大于10 mL，伴有脑干压迫或脑积水者[1-3]，应积极进行手术治疗。传统治疗方法为后颅窝减压加血肿清除术，手术创伤大且疗效不满意。定向硬通道技术以疗效佳、创伤小、治疗安全为其特点，近年来逐步被神经外科医师及患者接受。2006年5月～2011年11月我院采用此方法治疗自发性小脑出血31例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年5月～2011年11月，我院收治自发性小脑出血并行定向硬通道治疗的患者31例。男性23例，女性8例；年龄36～79岁，平均年龄51岁。均有2～15年高血压病史，入院时间平均为发病后10 h。

1.2 症状和体征

所有患者均为突发眩晕、头痛、呕吐为首发症状，伴有不同程度意识障碍。31例均为急性发病，活动状态下发病24例，占全组77.4%，其中大便费力9例，饮酒后7例；静态发病7例，占全组22.6%。按格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）：GCS＜8分者18例，占全组58%；8～12分13例，占全组42%。血压范围：收缩压150～210 mmHg；舒张压110～130 mmHg。15例伴有一侧肢体瘫痪，20例伴有锥体束征。

1.3 影像学资料

所有患者均经颅脑CT检查确诊。31例中血肿位于一侧小脑半球者23例，其中左半球13例，右半球10例，8例为小脑蚓部出血。出血量按多田氏计算法8～10 mL 11例，10～15 mL 18例，15～20 mL 2例，血肿破入第四脑室8例。

1.4 治疗方法

全组患者均使用YL-1型血肿粉碎穿刺针，行定向硬通道血肿清除术。术前均行CT扫描定位，确定进针方向及进针深度，进针点一般选择血肿侧上项线下2 cm，进针方向一般朝向头皮百汇穴标志点。手术于局麻下进行，体位为头屈侧卧，血肿侧在上。穿刺血肿成功后，首先抽吸出部分液态血肿及小血液凝块，起到减压作用，生理盐水5 mL反复冲洗。然后向血肿腔内注射血肿液化剂（尿激酶4万u+12500 u肝素），闭管4 h后开放，每日2～3次。一般2～3 d可将血肿大部分分解排除。术后常规复查CT 2～3次，1周内拔管。血肿破入第四脑室产生梗阻性脑积水者，同时行侧脑室外引流术以降低颅内压，排除逆行血肿，解除梗阻性脑积水。术后常规给予脱水，抗脑血管痉挛，抑酸，脑细胞保护等治疗。

2 结果

31例患者按格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）预后评分，良好27例，占全组87.1%，轻残2例，占全组6.5%，中残1例，占全组3.2%，死亡1例，占全组3.2%；31例患者100%达到血肿大部分清除，3例发生术中再出血，占全组9.6%，给予术中止血处理，疗效满意；1例因肺部感染，应激性溃疡等并发症死亡。

3 讨论

SCH是高血压脑出血的一种重要表现形式，占高血压脑出血的10%左右。出血原因主要为高血压、动脉硬化，出血部位为小脑半球齿状核区及小脑蚓部。破裂出血的血管主要为小脑上动脉的分支动脉—齿状动脉。由于小脑的特殊解剖关系，导致小脑出血后直接压迫脑干，而致继发脑干损伤。同时出血容易破入第四脑室及中脑导水管，致梗阻性脑积水，严重时，在短期内形成脑疝，更加重脑干损伤。

SCH的临床表现，常以头痛、呕吐、眩晕等非特异性症状为主，意识障碍出现较晚。早期较轻的临床表现和潜在的致命性后果之间的不一致性是SCH的主要临床特征。

由于出血靠近脑干，而且在出现不可逆转恶化之前，多无明显先兆，为了防止上述情况发生，手术是唯一有效的治疗手段。除非临床症状轻微，出血量少（＜10 mL）者[4]。

3.1 诊断

CT是诊断SCH最迅速、最准确的检查手段，术前及时进行头颅CT检查和早期的动态CT检查，是避免漏诊、误诊的关键。

3.2 手术指征

幕下脑出血大于10 mL，伴有脑干压迫或脑积水者[1-3]。

3.3 手术时机的把握

如患者病情相对稳定，手术最好在出血后12 h进行，因为此时手术再出血的风险较低，如果患者在观察过程中意识恶化或有继发脑干损伤前兆，则应尽快及时手术，以免发生不可逆脑损害。由于各种原因入院较晚的患者，只要手术指征明确，手术时间并非禁忌症，在任何时候均可实行手术[5]。

3.4 手术方式的选择

SCH经典的手术方式为后颅窝减压+血肿清除术。该手术的优点为直视下止血，清除血肿及去骨瓣减压。但该术式也有下列缺点，如：术中体位摆放要求高，分离颅颈后部肌肉困难，出血多，后颅窝减压手术创伤大，患者需承担巨大经济负担等。

定向硬通道微创血肿清除术是近年来开展越来越多的一种手术方式，而且非常适合于基层医院开展。该手术优点为：（1）手术创伤小，只需局部麻醉，床旁即可手术；（2）手术适应征宽，对高龄患者亦可手术，本组患者中最高年龄为79岁；（3）对于存在严重基础疾病，不能耐受开颅手术的患者，完全可以采用该手术方式；（4）该手术对于神经外科医生来说没有难度，CT扫描定位后很容易进行，非常适合基层医院开展；（5）该手术创伤小，费用低廉，为患者减轻了大量的经济负担；（6）治疗效果非常满意，值得向广大基层神经外科医生推广。

3.5 术中再出血的处理

术中再出血是微创手术中的一个难点，解决方式：（1）立止血1 Ku血肿腔内注射，闭管30 min，再开放；（2）肾上腺素0.5 mg+冰生理盐水5 mL，血肿腔内反复冲洗。

本组病例中有3例发生术中再出血。经上述方法均很好的解决。

3.6 手术特点及安全性方面

本手术具有创伤小、费用低、并发症少、手术指征宽等特点。临床上有手术指征的患者应尽快完成术前准备，积极进行手术，以获得相对好的预后。并在整个临床治疗过程中，加强医患沟通，避免引发不必要的医疗纠纷。

综上所述，在我院31例SCH的患者行定向硬通道技术治疗观察中，得出结论：定向硬通道技术是治疗SCH的一种微创、安全、有效的方法。

[1]游 潮,刘 鸣,李 浩.高血压脑出血诊治中的若干问题[J].中国脑血管病杂志,2011,8(4):169-171.

[2]李 浩,张 帆,刘文科,等.高血压脑出血手术适应证分析及治疗探讨[J].中华神经外科杂志,2011,27(3):240-243.

[3]赵继宗,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究.中华医学杂志,2005,83(32):2 238-2 242.

[4]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].湖北科学技术出版社,2005:867.

[5]游 潮,李 浩.进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗[J].中华神经外科杂志,2011,27(8):757-758.