剖宫产瘢痕处早期妊娠的超声及鉴别诊断

刘桂华 张晓玲 董 洋

(山东省桓台县人民医院 山东桓台 256400)

位于子宫下段剖宫产切口瘢痕处的妊娠是少见的异位妊娠，近年来随着剖宫产率的升高，剖宫产瘢痕处妊娠的发病率有逐渐增多的趋势。由于胚胎着床于剖宫产子宫的瘢痕处，因此处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，如不及时正确诊断和适当处理，易发生严重的并发症。本研究旨在探讨剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠经腹及经阴道超声特点及彩色多普勒血流频谱表现，为瘢痕妊娠的诊断及鉴别诊断提供有价值的依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2008年3月～2011年9月21例子宫瘢痕处妊娠者，所有患者均经彩色多普勒超声检查、MRI检查或手术病理证实为剖宫产瘢痕处妊娠或妊娠组织残留。年龄24～38岁，患者均有子宫下段剖宫产史，其中有3例患者行剖宫产2次，17例患者均有停经后阴道不规则流血，尿HCG(绒毛膜促性腺激素)试验为阳性或弱阳性，血HCG值水平异常，4例患者无任何不适行常规早孕检查时发现。

1．2 方法 使用Philips iu22多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率5．0～7．0MHZ，经腹部探头频率 3．5MHZ。经腹或经阴道超声常规检查子宫大小、子宫内膜、宫腔、双附件区、盆腔情况，仔细观察剖宫产切口瘢痕处妊娠物大小及其内部回声、切口处内膜情况、局部肌层的厚度、形态以及宫颈的情况，记录多普勒血流，测量阻力指数(RI)。

2 结果

本组21例剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠的超声表现为:①孕囊型13例，表现为孕囊着床在子宫下段瘢痕处，周围肌层菲薄，部分孕囊内可见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动。彩色多普勒表现为孕囊周边可探及低阻的滋养层血流信号，RI＜0．5。如有胎心可见胎心搏动的闪烁点状血流信号。其中7例孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层内，不向宫腔突出，孕囊附着处肌层明显变薄，局部宫壁可向膀胱突出，其中有2例孕囊附着处肌层厚度＜2mm而行子宫修补术。6例孕囊位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，孕囊下方向瘢痕处深入，与瘢痕分界模糊不清。此型要与宫颈妊娠相鉴别，后者妊娠囊着床于宫颈内，与切口有一定距离，且孕囊位于宫颈内而非宫体下段。②包块型6例，表现为子宫前壁下段瘢痕处可见囊实性或实性杂乱回声包块，子宫下段隆起，包块与肌层分界不清，局部肌层缺如或变薄，4例彩色多普勒显示团状回声内未测及血流，周边可见丰富的点、条状血流信号，2例显示团块内及周边均见较多的血流信号显示，依据绒毛侵入、种植肌层程度不同，有高速低阻和高阻2种血流。③误诊2例，1例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠误诊为宫颈妊娠。1例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠误诊为不全流产。

3 讨论

剖宫产子宫瘢痕处妊娠是指妊娠组织种植于剖宫产切口处，是非常危险的异位妊娠。因早期临床症状轻或超声诊断不明确未引起临床医师的足够重视易被误诊而导致严重的并发症，随着剖宫产率的增加，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠也相应增加，病因尚不明确，可能与术后引起的子宫内膜修复不全、蜕膜血管生长缺陷、子宫切口愈合不良、瘢痕裂开等有关，孕卵通过穿透瘢痕处的微小裂隙而着床。子宫内膜基底层的腺上皮细胞是修复子宫内膜功能层所必需的条件，当孕囊种植在切口处时，由于着床处底蜕膜发育不良，绒毛可直接植入子宫肌层［1］，同时此处平滑肌减少，结缔组织增加，血管增生明显，一旦受精卵在此种植，易引起血管破裂导致大出血而危及生命，据统计有剖宫产病史的孕妇中，再次妊娠时发生早孕期子宫破裂者几乎均由瘢痕处妊娠引起的，故早期诊断和治疗非常重要。

剖宫产切口瘢痕妊娠的超声特点:宫腔及宫颈内无孕囊，子宫瘢痕处增大，孕囊位于子宫峡部前壁，膀胱与孕囊间子宫肌壁变薄，妊娠物周边探测到滋养层血流信号，且丰富的血流来自子宫前壁。本组的6例包块型是不全流产或剖宫产瘢痕妊娠清宫不全形成的，残留的妊娠组织继续生长，与周围的血凝块形成混合性包块，如果对此类剖宫产瘢痕妊娠认识不足，容易引起误诊而导致并发症，因此有剖宫产史，孕囊或包块位置与切口部位位置关系欠清晰时，要行阴道彩超检查，仔细观察其与切口的关系，以确认妊娠囊的着床的具体位置［2］。并应仔细观察妊娠物周边滋养层血流分布的状况，预测其与切口肌层发生粘连甚至植入的可能性，给临床治疗提供依据，使患者得到及时恰当的处理［3］。

结合阴道彩色多普勒超声，子宫瘢痕处妊娠可在孕早期被诊断，但需与以下几种情况相鉴别:①宫颈妊娠:妊娠囊着床于宫颈管内而引起宫颈膨大，与剖宫产切口有一段距离，宫颈内口闭合，外口扩张，而剖宫产后子宫下段瘢痕妊娠宫颈正常。②流产:流产的孕囊位于管腔下段或宫颈管内，呈皱缩状，无胎心搏动，孕囊周边检测不到滋养层血流信号，切口处子宫前壁肌层连续性完好。③恶性滋养细胞疾病:主要是要与包块型相鉴别，前者也可表现为肌层变薄，超声可见肌层回声不均质，呈“蜂窝状”改变，其内血流异常丰富，阻力指数较低，血HCG异常升高，有葡萄胎病史。

超声在子宫瘢痕妊娠疾病诊断中是首选的诊断方法，具有较重要的价值，能清楚显示妊娠囊的位置、范围、周边肌层厚度及血供情况，对临床制定治疗方案具有重要的意义，同时可对保守治疗者动态观察妊娠的变化。

［1］ 水旭娟．彩色多普勒超声在诊断子宫瘢痕妊娠中的应用［J］．中华超声影像学杂志，2005，14:636

［2］ 蔡 薇，杨太珠．剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义［J］．实用妇产科杂志，2009，10(25):621

［3］ 武 哲，丛 杰．彩色多普勒超声在诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的应用价值［J］．沈阳医学院学报，2006，8(2):126