143例声带麻痹患者病因分析

周智永 庞 康 邓 斌

(宁夏回族自治区人民医院耳鼻咽喉科 宁夏银川 750021)

声带麻痹是耳鼻咽喉科较为常见症状，常引起声嘶、误咽、呛咳。双侧声带麻痹还可造成喉阻塞，危及患者的生命。为了进一步了解声带麻痹的原因，以便作出较为正确的临床诊断及治疗，对我科2000年1月～2010年12月143例确诊为声带麻痹患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

143例患者中，男82例，女61例;年龄18～84岁，平均46岁。病程1天～3年，平均7个月。所有患者主要症状为声嘶，其中10例患者伴有剧烈活动及感冒后感觉呼吸困难。143例中，单侧声带麻痹133例，其中左侧麻痹84例，右侧声带麻痹49例;双侧声带麻痹10例。麻痹的声带位于旁正中位者106例，正中位41例，中间位6例。

所有患者均详细询问病史，除进行常规耳鼻咽喉专科检查(包括间接鼻咽镜、间接喉镜、硬管喉镜和纤维喉镜)外，还行甲状腺B超、胸片检查，必要时行头颅及胸部CT扫描、纤维喉支气管镜、纤维胃镜、食道吞钡摄片等检查。

2 结果

由肿瘤及占位病变引起声带麻痹共有52例，占36．4%。其中头颈肿瘤及占位性病变21例，包括:甲状腺病变9例(癌5例、良性病变4例)、鼻咽癌5例、颅底肿瘤4例(中耳癌2例、颈静脉球体瘤1例、颈静脉孔区占位病变1例)、颅内转移性肿瘤1例、下咽癌1例、颈部淋巴瘤1例;胸腔和纵隔肿瘤及占位病变31例，其中原发性和转移性肺癌18例、食管癌8例、高血压心脏病心室肥大3例、纵隔恶性肿瘤1例、主动脉假性动脉瘤1例。

由手术损伤引起声带麻痹有38例，占26．6%。其中肺部手术13例、甲状腺手术11例、食管手术8例、纵隔及心脏血管手术3例、颅脑手术1例、颈部迷走神经鞘瘤1例、胃贲门癌手术1例。

由创伤引起的8例，占5．6%，其中颈部外伤6例，颅脑外伤2例;脑血管意外引起声带麻痹共有7例，占4．9%，其中脑梗塞4例，脑出血3例;气管插管引起的6例，占4．2%。颈、胸结核引起的声带麻痹5例，占3．5%，4例为肺结核并肺门淋巴结核，1例为肺结核并颈淋巴结结核。鼻咽癌放疗后发生声带麻痹5例，占3．5%，声带麻痹发生在鼻咽癌放疗后1～13年，3例为双侧声带麻痹，2例为单侧声带麻痹。鼻咽、喉及胸部CT均未证实为鼻咽癌复发或转移，亦无其它并发症。不明原因引起的声带麻痹22例，占15．4%。

3 讨论

声带麻痹是指喉肌运动神经功能紊乱所引起的声带运动障碍，也称喉麻痹(laryngoparalysis)［1］。支配声带的神经行程较长，从颅内经头颈部一直到胸腔，沿途各种病变都能导致声带麻痹，所以病因繁多。

本组143例患者中，左侧麻痹84例，右侧声带麻痹49例，左侧声带麻痹的发病率较右侧声带高。这是因为左侧喉返神经行径长，又多暴露于好发病变的组织和器官，故左侧声带麻痹的发病率较右侧声带多1倍左右［1］。本组病例中，麻痹的声带位于旁正中位者106例，正中位41例，中间位6例，均有外展肌麻痹，与伍启刚等［2］和赵宁军等［3］报告一致。喉返神经分二支入喉，前支较粗大，有厚髓鞘，忍受性较强，分布于内收肌;后支较细，髓鞘薄，易发生变性，分布于外展肌。故当喉返神经受损时，外展肌最易出现麻痹［4］。

从文中结果分析发现，以头颈部及胸部肿瘤及占位病变为病因者占的比例最高。本组7例患者以声嘶为首发症状就诊，占4．9%(7/143)，最后诊断为恶性肿瘤，其中肺癌4例，甲状腺癌2例，纵隔恶性肿瘤1例。为此，提醒临床医师在寻找声带麻痹发病原因时，应考虑恶性肿瘤的可能。仔细检查咽反射是否存在，是否合并其他脑神经损伤的体征，如软腭有无麻痹，伸舌是否偏斜，耸肩是否障碍等。如合并其他脑神经损伤表现，提示迷走神经高位病变。进行相关检查，逐一排查可能存在的恶性肿瘤，尽早明确诊断。占第2位的是手术损伤类。由于手术损伤引起的声带麻痹有38例，占26．6%，其中甲状腺等颈部手术以及胸部手术是由于损伤或牵拉喉返神经引起声带麻痹;1例腹部手术后引起声嘶，检查为声带麻痹，推测手术中牵拉迷走神经的可能性大。

脑血管意外是导致中枢性声带麻痹的重要原因，本组病例中脑血管意外7例，占4．9%，其中脑梗死4例，脑出血3例。值得注意的是本组病例中有2例多发脑梗死患者就是以声嘶作为唯一症状就诊。本组另有2例患者因颅脑外伤而损伤迷走神经，导致声带麻痹。其实脑外伤引起声带麻痹并不少见，只是因为声带麻痹被脑内病变所致其他重要神经系统的病变所掩盖而被忽视，应引起临床医师重视。

本组鼻咽癌放疗后发生声带麻痹5例，放疗后声带麻痹双侧多见，考虑为放射线的迟发性损害。而单侧声带麻痹患者的颈部纤维组织增生明显，可能为周围组织纤维化压迫喉返神经所致。目前，由于对鼻咽癌放疗后喉返神经麻痹尚无特异性治疗方法，因此，对鼻咽癌患者放疗野的设计以及分割剂量总剂量应予以充分考虑，在不造成肿瘤遗漏的前提下最大可能地保护周围重要的器官组织。同时，对鼻咽癌患者放疗后应长期随访，一旦发现声带麻痹症状应及时治疗，以防病变进一步发展［5］。

气管插管引起的6例声带麻痹，分析原因可能是由于手术中操作、固定不当，气囊压迫时间过长或压力过大所致，因此操作时应当熟练、仔细、轻柔。环杓关节脱位有时可能被误诊为声带麻痹，动态喉镜，喉肌电图和喉CT扫描是诊断杓状软骨脱位最有用的方法。动态喉镜可以辨别声带的平面和声门关闭情况，在所有的杓状软骨脱位的患者，患侧与健侧声带都不在一个平面，通过观察两侧声带水平位的差别(差别在1mm)，能够提出临床诊断。喉肌电图可以显示喉肌正常的神经支配，有助于鉴别声带麻痹与杓状软骨脱位。高分辨CT扫描可以显示杓状软骨脱位［6］。

5例颈、胸结核引起的声带麻痹，占3．5%，其中1例被误诊达1年之久。发现可疑病例，应及时行胸片、CT检查、PPD试验、痰涂片及培养，最好是活检，以便及时确诊治疗，避免误诊。少数声带麻痹者病因不明，可能是原发灶太小或太隐蔽，目前的检查手段难以发现，或者可能因病毒感染所致。对于声带麻痹患者，应该引起高度的重视，尽可能找到引起声带麻痹的原因，对于暂时找不到原因的患者，要密切随访观察［7］。

声带麻痹是一个疾病的症状，而不是一个独立的疾病，在临床上通过纤维鼻咽喉镜或硬式喉镜，可以明确诊断声带麻痹。声带运动受限、固定并不都是声带麻痹，需与喉肌肌病性瘫痪、癔病性失音、环杓关节固定、炎症和脱位等疾病鉴别。喉肌肌病性瘫痪，包括重症肌无力、用声过度、喉部炎症等，表现为嗓音低沉，说话费力，不能持久。喉镜下可见声带运动正常，声门裂呈轻半月形裂隙，最大发音时间缩短。癔病性失音多见于青年女性，症状是失音，但咳嗽、哭声正常。环杓关节固定、炎症和脱位，客观的检查鉴别方法有喉肌电图，动态喉镜也可作为鉴别的工具［1］。

一般根据吸气和发音时，声带所处中间位、旁正中位、外展位及声带紧张度，判断是单纯喉返神经麻痹，还是喉返神经和喉上神经同时麻痹，但是Koufman通过对26例连续就诊的单侧声带麻痹的患者，进行纤维喉镜和喉肌电图检查，发现不能通过麻痹声带的位置来判定神经损伤的水平［8］。声带麻痹作为临床常见症状，其病因多种多样，临床医师一定要冷静分析，仔细检查，作出正确诊断，以便及时有效救治。

［1］ 刘兆华．现代喉外科学［M］．北京:军事医学科学出版社，2005．109－113

［2］ 伍启刚，戴熙善，李 菊．老年单侧声带麻痹病因分析(附51例报告)［J］．临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(6):524

［3］ 赵宁军，祝江才，孙臻锋，等．368例声带麻痹病因分析［J］．听力学及言语疾病杂志，2005，13(2):105

［4］ 卜国铉，樊 忠．耳鼻咽喉神经外科学［M］．吉林:吉林科学技术出版社，1992．195 －201

［5］ 李杰恩，黄光武，周 永．鼻咽癌放疗后声带麻痹5例报告［J］．广西医科大学学报，2001，18(1):53

［6］ 于 萍，王荣光．嗓音疾病与嗓音外科学［M］．北京:人民军事出版社，2009．170 －171

［7］ 于德先．46例声带麻痹患者的病因分析与随访［J］．山东大学耳鼻喉眼学报，2009，23(1):50

［8］ Koufman JA ，Walker FO，Johari JM．The cricothyroid muscle does not influence vocal fold position in laryngeal paralysis［J］．Laryngoscope，1995，105:368 －372