25例冠状动脉旁路移植术围术期护理

杨 柳

(山东省新汶矿业集团中心医院 山东新泰 271219)

2008年2月～2010年10月，我们对25例冠心病患者行冠状动脉旁路移植术(CABG)。经精心护理和密切观察，取得满意效果，围术期护理体会报告如下。

1 临床资料

本组25例患者中，男18例，女7例，年龄51～70岁，平均61岁。不稳定性心绞痛17例，陈旧性心肌梗死8例。术前经冠状动脉造影检查，双支血管病变15例，三支血管病变7例，左冠状动脉主干病变3例，合并主动脉瓣关闭不全5例。高血压病10例，2型糖尿病5例，胃癌术后2年2例，慢性支气管炎1例。

本组共搭桥54支。25例患者中，有5例出现心律失常，无低心排综合征、出血、肺部感染等并发症发生，无一例死亡。于手术后10～15天均痊愈出院。

2 围术期护理

2．1 术前护理 ①患者由于心肌长期缺血、心功能差，且多数患者经内科治疗效果差，对手术治疗思想负担较重，多数患者易产生恐惧、焦虑情绪，护理人员应了解患者心理状态，主动与患者交谈，介绍病区护士，手术医生、麻醉过程及ICU的监护系统，使患者深信术后能得到安全的护理。嘱家属给予患者鼓励安慰，以稳定术前情绪，使其树立战胜疾病的信心，主动配合治疗与护理。②呼吸道准备。吸烟会刺激肺支气管，增加支气管的分泌物，而且会妨碍纤毛的清洁功能，使支气管上皮纤毛活动减弱或丧失，加重呼吸道症状，增加术后肺不张等并发症的发生［1］。患者住院后，护士应对患者进行戒烟教育，向患者讲解吸烟的危害及其术后对呼吸功能的损害，并动员家属帮助戒烟。本组6例吸烟患者均成功戒烟。术前正确指导患者有效呼吸肌锻炼及咳嗽、排痰是预防术后肺部并发症的关键。术前1周对患者进行有效的肺功能训练，如胸式呼吸、腹式呼吸、简单吹气球法等。③对冠心病患者，为防止各种原因引起的心率加快，血压升高等，要求患者尽量卧床休息，避免情绪激动和剧烈活动，防止着凉感冒，防止便秘引起的用力排便等［2］。本组25例患者收缩压均控制在100～140mmhg，舒张压在70～100mmHg之间，均安全手术。④大隐静脉保护。大隐静脉作为旁路材料必须保证其完好无损。患者入院后应立即对其双下肢进行评估，如有损伤、局部炎症等需制定护理方案，同时指导患者勿用手抓挠或损伤下肢皮肤，了解保护好大隐静脉的重要性。护士应明确对于冠心病外科治疗的患者禁忌使用双下肢静脉穿刺，以保证手术的安全使用。

2．2 术后护理

2．2．1 循环系统的护理。①连续动态监测心电图，严密观察心率、心律、T波、ST段的改变，及时发现各种心律失常和心肌梗死。维持心率在80次/min左右［3］。本组5例出现快速房颤，经用药后，恢复窦性心律。②维持正常的动脉压和中心静脉压:高血压和低心排综合征是术后常见的早期症状，如血压过低易引起冠状动脉供血及肾灌注不足，血压过高易加重左心后负荷，引起冠状动脉吻合口破裂。故术后早期可适当应用小剂量硝酸甘油，维持平均动脉压在 70～80mmHg，中心静脉压在 8～12cmH2O，防止冠状动脉痉挛。③保证有效循环血量:术后早期因手术创伤、出血、水电解质平衡失调而易引起血容量不足，故术后常规建立两条静脉通路且要每小时记录尿量及出入量情况，维持总出量大于入量，减轻心脏负荷，使尿量保持在1mL/(kg．h)以上，当尿量减少至20mL/h且持续2h以上，应报告医生，应用利尿剂。

2．2．2 呼吸系统的监护。患者术后大多在6～12h内拔出气管插管。使用呼吸机辅助呼吸时，氧饱和度应维持在90%以上，根据血气分析结果调整好呼吸机各项参数和各项指标，确保呼吸道通畅。及时吸痰，加强管内湿化，防止脱机和管道漏气。定时听诊双肺呼吸音，防止发生肺不张。拔管后给予氧气吸入，根据氧饱和度和血气分析结果调整氧流量，鼓励患者咳痰。本组患者均顺利拔管且无出现肺不张及肺部感染。

2．2．3 出血护理。由于心脏手术本身的特点，且多支血管桥，吻合口多，因此易发生出血和渗血，术后应适当应用止血敏、维生素K1、氨甲环酸等。要密切观察胸腔引流和纵隔引流量，保持胸腔引流和纵隔引流管通畅，防止扭曲、反折、脱落，定时挤压引流管。挤压时由上而下，解除折叠、扭曲，并调整位置，以保持引流管通畅。视出血量多少及时补充血浆及红细胞。

2．2．4 对症处理。①冠心病伴糖尿病:冠心病伴糖尿病患者手术后的血糖水平会由麻醉、手术应激而出现明显升高且不易控制，从而导致电解质紊乱及代谢性酸中毒。因此，术后应积极监测血糖并加以控制。本组5例糖尿病患者，术后每4h测血糖1次，根据血糖水平，将普通中效胰岛素20U+生理盐水稀释至50mL置于注射器内，通过微量泵推注，控制血糖在8mmol/L左右。②冠心病伴高血压病:术后严密监测血压，应用硝普钠、硝酸甘油加入生理盐水稀释，置于注射器内泵如入，以降低心脏负荷，减少出血危险。

2．2．5 患肢的护理。手术常规选用大隐静脉、桡动脉作为血管移植物，因此术后需加强患肢的护理。患肢用弹力绷带包扎，观察患肢皮肤颜色、温度，有无渗血及足背动脉搏动情况，并做记录。术后6h松解弹力绷带。指导患者在床上定时做主动或被动活动，以利静脉回流并预防下肢静脉血栓形成。本组患者无一例发生肢体并发症。

2．2．6 健康指导。术后鼓励患者保持稳定、乐观的情绪，正确面对手术所带来的不适。指导患者进食清淡、低脂，富含维生素的食物，在术后3个月内不应该进行剧烈的活动。要多休息，尽量少去公共场所，天气变化及时增减衣物，预防呼吸道感染发生。出院后定期监测凝血酶原时间(PT)，根据PT遵医嘱调整药物剂量，及时服药，不要随意停药。

［1］ 李 洁，周 瑜．电视胸腔镜下肺叶切除的手术配合［J］．护理与康复，2009，8(12):1061

［2］ 陈圆圆，周 敏，韩 云．高龄冠心病患者冠状动脉旁路移植术围术期护理体会［J］．齐鲁护理杂志，2004，10(11):808

［3］ 武斌娥，秦德春，郭学奎，等．非体外循环冠状动脉旁路移植术200例围术期护理［J］．齐鲁护理杂志，2008，14(24):11