神经危重症加强治疗病房医院感染现状

于 垚 徐应军

(河北联合大学公共卫生学院 河北唐山 063000)

医院感染，也称为院内感染，是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于院内感染［1］。医院感染为神经危重症加强治疗病房(HICU)住院患者主要并发症之一。由于入住神经危重症加强治疗病房的患者一般起病急，病情危重，医院感染常导致患者住院时间延长和病死率升高［2］。

1 HICU医院感染发生率

WHO于20世纪80年代调查了欧洲、中东、东南亚和西太平洋区域14个国家和55所医院，普通病房医院感染的平均发病率为 8.7%［3］。在我国，吴安华等学者［4～6］的研究显示，1998年6月～1999年5月，对126所医院医院感染发病率为4.13%，2001年193所医院的现患率为5.22%，2003年159所医院的现患率为4.77%。而神经危重症加强治疗病房主要收治神经系统疾病危重患者，由于危重患者抢救需要气管插管、切开、吸痰、导尿等有创操作，其医院感染的发生机会比普通病房高4～5倍［7］。我国医院感染发病率低于国外的报道，这可能与诊断标准，诊断方法有差异有关，也可能是与我国存在医院感染漏报有关［8］。

2 HICU医院感染发生的常见部位及原因分析

欧美等国家医院感染部位降序排位为:泌尿道、下呼吸道、手术切口、血液、皮肤软组织［9］。而我国医院感染降序排列为:呼吸道、泌尿道、手术切口、胃肠道、皮肤软组织［5，10］。在呼吸道感染中，医院感染性肺炎最常见。细菌通过接触传播、血液传播、吸入等途径侵入下呼吸道，引起院内感染性肺炎，其中，吸入途径为最主要的获得途径［11］。同时，有研究显示，肺炎的感染为胃内容物反流入咽误吸入肺所致［12］。胃液是一种pH为0.9～1.5的无色液体，具有很强的杀菌能力，极少有细菌在其中生存，但是，当其pH＞4时，细菌等微生物可大量生存［13］。在神经危重症加强治疗病房中，为了预防神经系统疾病患者并发应激性溃疡，通常给予患者质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等药物，这些药物均能引起胃液pH升高，杀菌能力减弱。胃腔内的定植菌以革兰阴性杆菌为主，大多为院内感染性肺炎的致病菌。同时，入住神经危重症加强治疗病房的患者大多处于昏迷状态，往往需要保留胃管。有研究显示，长时间鼻饲营养会增加肺部感染的机会，而与胃管尺寸大小无关［14，15］。这是因为胃管的使用，增加了胃内容物反流的机会所致［16］。加之患者多半有咳嗽反射减弱或消失，长期卧床不利于排痰。气管插管和吸痰器的使用又易将外部或口咽细菌带入肺部造成感染［17］。这就使得肺部成为神经危重症加强治疗病房主要的感染部位。有研究显示，80%的尿路感染与留置尿管相关［18］。NICU病房收治的多为急性卒中患者，尿失禁率高达50%［19］，且患者大多处于昏迷状态，需要留置尿管，同时，由于患者需长期卧床，肢体制动，使得破骨过程加强，尿液碱化，故极易发生尿路感染。对于菌血症等其他院内感染的发生，大多与静脉留置针，患者免疫能力低下等综合因素相关。

3 HICU病房医院感染常见的病原体

医院感染大多由细菌引起，不同时期，菌种构成不同，上世纪50～60年代，以金黄色葡萄球菌为主，70年代为以肠杆菌科为主革兰阴性菌，90年代，致病菌发生了很大的改变。1996年法国的一次流行病学研究显示，在院内感染分离出的16356株微生物中，革兰阴性杆菌的构成比为53%，革兰阳性球菌的构成比为33%，构成比排名前3位的病原体为:大肠埃希菌(20%)，金黄色葡萄球菌(16%)，铜绿假单胞菌(11%)［20］。欧洲重症监护病房感染流行病学研究(EPIC，1992年)显示［21］，最常见的致病菌为革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌，其中真菌主要以念珠菌感染为主。目前，我国的众多研究结果显示，引起院内感染的病原体以革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌为主，其他还有真菌等。陈严红等［22］学者研究表明，在真菌感染中，以酵母类真菌最常见，占30%，其次为白色念珠菌，占25%。在革兰氏阴性杆菌中，常见致病菌种为:肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、在革兰阳性球菌中，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌等。近年来，随着广谱抗生素的广泛应用和不合理使用，细菌耐药现象日趋严重，革兰阳性菌所致的院内感染不断上升，且耐药现象更加严重［23］。而ICU成为耐药最严重的科室［24］。

4 HICU医院感染的危险因素

4.1 年龄 大于60岁的患者，感染率明显增高，随着年龄的增大，机体免疫力降低有关。性别方面未见明显差异，但是在某些特殊类型的感染中，比如尿路感染，女性风险明显高于男性。

4.2 意识障碍 入住神经监护室的患者，大多伴有意识障碍，其咳嗽反射减弱或消失，甚出现呼吸肌麻痹，呼吸运动减弱，呼吸道黏膜上皮细胞纤毛运动减弱，呼吸道分泌物排出不畅，从而形成坠积性肺炎。

4.3 住院时间 有研究显示，当住院时间大于2周时，院内感染率明显增高［9］。

4.4 各种侵袭性操作 如深静脉穿刺、留置尿管、吸痰、气管插管、胃管保留、气管切开等均可损伤组织黏膜，破坏机体的防御能力，降低局部抵抗力，为病原菌的入侵打开通路。

4.5 合并其他基础疾病 尤其是糖尿病的患者，重症脑血管疾病患者，由于应激反应，引起内分泌紊乱，内源性皮质醇分泌增多，从而对抗胰岛素作用，引起血糖升高，这种现象在既往患有糖尿病的患者身上更为严重，长期血糖升高的患者抵抗力明显下降，更易导致院内感染。

4.6 吸烟史 既往患有呼吸系统疾病病史，均能增加医院感染的发生率。

4.7 应用H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂等抗酸药物预防应激性溃疡，可导致胃内定植菌移位，也是医院感染的危险因素之一。

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