双核目标教学在内科学毕业实习教学中的应用

梁 彬 胡旭东 俞 康 陈长曦 张怀勤

一、内科实习教学的存在问题

内科学在临床医学中占有十分重要的地位，毕业实习教学阶段是内科学教学的重要阶段，是医学生将内科学理论知识和临床实践结合的关键时期。如何进一步提高内科学实习教学质量，培养内科学基础理论扎实、临床实践能力较强的合格医生是内科学实习阶段教学的重要任务。

目前内科学实习教学主要存在以下问题:(1)扩招后带来的就业竞争，使医学生在临床实习期间同时面临就业和考研的双重压力［1］:一方面要进行临床毕业实习，一方面进行医学知识复习，准备研究生入学西医综合考试及用人单位的招聘考试，两者之间难以兼顾，许多学生实习投入减少，以考研为主，影响了内科学临床实习教学的效果。(2)学生的临床实践能力存在欠缺，内科临床实践能力是医学生成为一名合格医生的关键所在，由于《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等政策法规的出台，使得实习医生临床操作机会大大减少，医患关系紧张更使大部分病人不愿选择医学生进行诊疗工作，影响了临床实践能力的提高［2］。(3)临床思维能力仍有不足，科学的临床思维是医生以逻辑思维的基础，运用已有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程，是一个合格的临床医生必备的素质，只有具备扎实的医学基础知识，经过长期的临床实践，才能形成科学的临床思维［3］。

如何兼顾考研、临床实践能力培养，制定新的教学目标，按照制定的教学目标进行目标教学，达到既能提高临床实践能力，培养科学的临床思维，又能显著提高考研应试能力的效果，解除学生的后顾之忧，达到能力教育和应试教育的统一，是内科学实习阶段教学的重要课题。

二、双核目标教学法的意义

我们针对内科学毕业教学的现状和存在的问题，提出双核目标教学法:以培养学生内科临床实践能力和考研究应试能力为双核心，使学生既具备优秀的临床实践技能，科学的临床思维，也具备良好的内科学应试能力;既能在真正熟练掌握内科学理论知识和临床技能，毕业后成为优秀的临床医生，又能研究生入学考试和执业医师考试中取得优异成绩。

1.提高学生临床实习的积极性和主动性:以往学生多数认为考研和临床实习两者存在矛盾，为了在考研中取得好成绩甚至牺牲实习时间。部分学生在内科学实习过程中，以在示教室看书复习为主，不认真采集病史，进行规范的体格检查和内科操作，临床实践能力不足。我们对执业医师考试大纲(内科学部分，包括理论和实践)、研究生入学考试大纲(西医综合内科学部分)及历届真题进行深入分析，发现目前内科学考试越来越重视临床实践能力和思维能力的考核，病例分析题比重逐年升高。只有在扎实的内科理论知识的基础上结合临床实践，才能作出正确的解答。我们把执业医师考试和西医综合考试(内科学部分)病例分析题按实习科室进行分类，结合临床实习中遇到的典型病例，分析执业考试和西医综合考试题目的解题思路，学生病例分析题的得分率明显提高，同时提高了学生临床实习的积极性和主动性。

2.提高学生临床思维和临床实践能力:传统的内科学临床实习教学以日常查房、教学查房、教师示范操作等形式提高学生的临床思维和临床实践能力，是以教师为主体的教学方式。双核目标教学法以执业医生考试实践技能考试大纲要求为依据，将历届执业医师考试实践技能考试病史采集和病例分析真题按实习科室进行分类，实习学生先进行独立思考、解答问题，再由教师进行集中分析，在分析过程，注重教学互动，可明显提高学生的临床思维能力。而临床操作方面也是以执业医师技能考试(内科操作部分)要求为基础，通过模拟人集中培训和临床实际操作结合的形式，以提高学生的临床实践能力。

三、双核目标教学法的制定和实施

以培养学生内科临床实践能力和考研究应试能力为双核心，采用双核目标教学方法，详细分析整合温州医学院内科学教学大纲、国家执业医师考试大纲(内科学部分，包括理论和实践)、研究生入学考试大纲(西医综合内科学部分)，制定双核教学目标及目标细则。

将执业医生考试实践技能考试大纲要求实践技能(包括体格检查、基本操作、辅助检查)按实习科室进行分类(表1)。将近10年西医综合、执业医师考试真题(内科学部分)按实习科室进行分类，包括心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、肾内科、内分泌科、风湿免疫科、急诊内科。将历届执业医生考试实践技能考试病史采集和病例分析部分按实习科室进行分类。

表1 执业医师实践技能(包括体格检查、基本操作、辅助检查)按实习科室进行分类

内科各临床科室按双核教学目标进行目标教学和测试。由各科室教学秘书负责，对实习点学生按双核教学目标进行入科教育，明确在本科室实习期间需要掌握的知识点和临床技能。在日常查房和教学查房中结合临床实际病例，分析执业医师考试、研究生入学考试大纲(西医综合内科学部分)病例分析题的答题思路和技巧，日积月累、循序渐进，培养学生形成正确内科临床思维，提高内科学应试能力。每个科室实习结束后进行出科测试，测试题目以历届执业医师考试题目和研究生入学西医综合考试内科学部分真题为主，检验双核教学目标成效。

学院已建立综合技能培训实验室，能开展体格检查、心肺复苏术、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、吸痰等内科临床技能培训项目。在学生进入各临床实习医院以前，内科教研室组织骨干教师，集中进行模拟人内科临床技能培训，使学生在进入实习点前能基本掌握内科临床基本操作要点及注意事项。内科各临床科室按双核教学目标要求，进行执业医师操作技能培训与测试(如血液科进行骨穿、淋巴结触诊，消化内科进行腹穿、腹部体检等)。并进行考核。

本教研室针对医学生日益严峻的就业形势，首次在内科学毕业实习中采用双核目标教学法，使学生既具备优秀的临床实践技能，也具备良好的内科学应试能力，达到临床实践能力和应试能力的统一，学生的学习积极性和主动性明显提高。通过双核目标教学实践，以双核目标教学细则和目标测试、技能训练为基础，编写新的内科学实习规范，进行推广，可有效提高内科学实习教学质量。

1 李元民，滕玉芳，许学国，等.考研竞争与就业压力对临床实习的影响分析及对策研究［J］.中国高等医学教育，2009，5:48－49

2 王旭开，杨成明，王红勇.论当前内科临床实习面对的主要问题及对策［J］.西北医学教育，2006，14:203－206

3 杨光燃，姜立萍，钱冬梅.内科教学中以多种方式结合培养医学生临床思维能力的探索［J］.中国医学教育技术，2011，1:83－85