麻醉管理三阶梯原则略论

何星颖，石学银，袁红斌，徐海涛

(第二军医大学附属长征医院麻醉与复苏学教研室，上海200003)

麻醉管理三阶梯原则略论

何星颖，石学银，袁红斌，徐海涛

(第二军医大学附属长征医院麻醉与复苏学教研室，上海200003)

“安全－无痛－舒适”是近年来麻醉医学提出的麻醉管理三阶梯目标。第二军医大学附属长征医院麻醉科在确保麻醉安全的前提下，逐步尝试将麻醉医学由传统的镇痛医学向未来的舒适医学过渡。在日常临床实践中，展开有益的探索与实践。

麻醉;安全;管理

随着医学科学的发展，医学模式已由传统的以疾病为中心的生物医学模式，转变为生物、心理、社会医学模式。对于手术病人而言，他们对麻醉的要求越来越高，不仅要求确保麻醉安全，更要确保麻醉无痛，甚至要求麻醉舒适。新的医学模式对麻醉工作提出了新的要求。麻醉医生在临床实践中，既要满足外科医生手术的要求，又要使患者在麻醉期间处于最佳身心状态，达到一定的舒适度。此即所谓“安全麻醉三阶梯管理理念”——安全、无痛、舒适。

一 安全

我们所指的安全，不仅仅是监护仪上的数据，更重要的是要保障机体接近于生理状态。因此，首先要做好充分的术前准备与评估。了解病人的现存疾病和/或共患疾病，判断相关疾病可能造成病人的病理生理改变。除了专科准备外，应重视全身各系统功能的调节，特别是将心血管、呼吸、肝功能、血糖、酸碱、水、电解质调节到符合麻醉要求的水平。在综合性医院，应发挥多学科协作的优势，充分利用会诊制度加强术前准备，尊重会诊科室包括麻醉医生提出的意见和建议，提高术前处置的有效性，拟定适合不同病人的麻醉方法和治疗药物。其次，在麻醉实施过程中，还需要一系列具体的专业技术支撑来保障麻醉安全。包括呼吸管理，循环管理和精确给药技术(如计算机辅助的药物靶控输注系统)等。监护仪作为麻醉医生的第三只眼睛，仅仅是一种辅助手段。而麻醉医生知识和经验的积累，辅以高级别的医学证据，或者说是经验医学与循证医学的结合，才是围术期麻醉医生进行综合判断与随机应变的关键，才能确保安全麻醉管理的实现［1］。

二 无痛

手术病人实施麻醉的目标之一就是达到良好的镇痛效果，这是一个涉及手术过程以及术后的长期问题。针对术中疼痛，我们通常有良好的策略，可以单一或合并使用各类镇痛药，目前使用较多的是阿片类、NSAIDs类药物;对于术后急性疼痛，我们当前的治疗通常遵循强－中－弱的“三阶梯”原则;但是对于术后慢性疼痛，我们缺乏有效的治疗手段，因为这是一个当前尚未解决的国际性难题。我们应该采用各种手段尽可能地减轻疼痛，消除或降低慢性疼痛的发生率。同时还应关注由于疼痛造成的过度应激的危害(心血管意外、免疫抑制、凝血亢进等等)，增加患者舒适感。

三 舒适

现代医学强调以人为本，以病人为中心，注重提高患者的舒适度。作为麻醉医生，我们应该与外科医生一起，最大程度地关注患者围术期的舒适度［2］。造成患者围术期舒适度下降的原因，既有生理上的因素，如:各种有创性操作、手术后创伤等，又有心理上的因素，如:失眠、麻醉及手术顾虑、恐惧疼痛等。因此我们麻醉医生在为患者进行物理治疗的同时，也应重视患者的心灵感受。由于麻醉科医生职业性质的特殊(接触患者时间太短，在工作中发挥心理安慰的作用非常有限)。尽管如此，我们还是要尽量通过术前访视、术后随访来发挥心灵关怀的作用，提高患者舒适度，力争使患者在生理、心理上达到最愉快的状态。“舒适医学”的理念极大丰富了临床麻醉工作的内涵，提高了围术期麻醉工作质量。

四 麻醉医生在围手术期的作用

在“三阶梯管理理念”指导下，作为麻醉医生，首要职责是保障患者安全、无痛、舒适地度过围术期。同时，还要为手术医生提供相对静息的手术野，使手术医生安心、专注于手术。

完善的麻醉过程管理按围术期的不同时期可分为术前、术中、术后三大部分，具体包括:(1)术前过程管理，如术前检查、术前访视、病情评估、术前用药、病人知情同意、麻醉实施预案、术前准备及并存症的处理和特殊准备等;(2)术中过程管理，如麻醉机/呼吸机使用、麻醉监测、麻醉诱导与维持、有创操作、容量管理、血液保护、器官保护与救治等;(3)术后过程管理，如麻醉后恢复、术后随访、并发症处理、生命脏器维护和重大事件讨论和报告等。特别要提出的是，对于“舒适”这一环节的工作，应贯彻围术期始终。

我们麻醉医生在围术期麻醉管理过程中，需要对麻醉管理产生的医疗结果或结局进行评估和分析，及时反馈并进行完善和修正，以期持续改进麻醉质量、降低麻醉风险、确保病人安全、提高舒适程度［3］。

总之，系统全面的学科建设(包括硬件、软件建设和人力设备保障)、制度建设和人才培养，是实践安全麻醉三阶梯管理的前提与基础。作为麻醉医生，必须坚持思想高度重视、行动有始有终，才能创建安全、前沿、人文、舒适的麻醉医学。

［1］邹玉梅，韩玉珍，杨晓梅．加强麻醉管理确保围术期安全［J］．中国医院管理，2009(7):63－63．

［2］蒋 迅，毛振北，张 杰．麻醉事故与麻醉医师生理和心理之间的关系［J］．麻醉与监护论坛，2008，15(5):349－349．

［3］马 春．手术舒适及其实现的探讨［J］．健康天地(学术版)，2010，4(1):135 －136．

R614

A

1674－5884(2012)01－0159－02

2011－11－25

何星颖(1980－)，女，四川成都人，主治医师，讲师，博士，主要从事围术期重要器官功能保护研究。

(责任编校 罗 渊)