分级整合式救治:关于汶川地震批量伤员医疗救治经验的思考

石应康

依据红十字会和世界卫生组织的定义，伤亡人数达到25人的致伤事件可称为多发人员伤亡事件(multi-patient incident)，伤亡人数在25～100人，称为大规模伤亡事件(mass casualty incident)，伤亡人数 ＞100 人，则被称为“灾害”(disaster)［1］。地震是地壳板块间挤压碰撞释放巨大能量的结果，是和平时期造成人员伤亡和社会损失最惨痛的灾害之一。3级以下的微震通常不被觉查;有感觉的地震为3～5级;5～7级的中强震可导致地面和墙体开裂、高层建筑物晃动、山体塌方、滑坡等，并引起社会恐慌;而7～8级的强烈地震则出现大规模山体滑坡，大面积房屋倒塌，发生在人口密集地区时可瞬间造成数以万计或十万计的人员伤亡［2］。汶川地震发生在中国川西高原向四川盆地过渡的龙门山脉，震中地带高山深谷，地形地貌复杂，群山山峰海拔3 000～5 000m，相对高度1 500～3 000m。按国家民政部对汶川地震灾区等级的划分，极重与重灾区临近河谷，坡度在60°左右的地带。四川汶川地震已确认有69 227人遇难，374 643人受伤，失踪17 923人，紧急转移受灾群众高达1 510万人。

汶川地震属于内陆型地震，伤情多为砸伤和挤压伤。从我们回顾性调查的719家医院共计371 160例地震住院伤员［男:女比例0.96∶1，平均年龄(44.82±21.65)岁］来看，地震伤最常见的三种致伤原因依次为重物砸伤(63.08%)、坠落(15.89%)和挤压/掩埋(7.29%);最常见的创伤部位是四肢(45.28%)，其他部位依次为头部(18.63%)、胸部(9.32%)、体表(8.79%)、脊柱(6.61%)、腹部(1.78%)、其他(10.04%);闭合伤占51.80%，开放伤占 48.20%;单部位伤占57.91%，多部位伤占42.09%。住院死亡321人，死亡率0.86%。住院伤员死亡高峰时段为震后48h内，发生在震后24h内的死亡占总死亡人数的75%，发生在24～48h内的死亡占20%，以后迅速降低［3］。

地震造成瞬间突然、集中发生的大批量伤员，地震伤医疗救治面临的主要挑战是如何解决大批量伤员与有限资源之间的矛盾［3-4］。汶川地震的极重灾区和重灾区公路受损里程达50%以上，桥梁中重度损毁达40.1%，通讯恢复延迟至震后42～150h;医疗机构建筑物与医务人员损失惨重，在极重灾区和重灾区内伤员数与卫生人员数量之比分别为1∶0.07和1∶0.38。上述情况说明重灾区以内环境复杂，救治场所不稳定，卫生资源有限且毁损，医疗设施多不完备，不可能在重灾区内对所有伤员个体进行确定性治疗，可能在重灾区内对伤员群体进行损害控制性处理，并迅速转运。通过对重灾区内医院(称为前方医院)和一般灾区内医院(称为后方医院)［3］进行抽样调查发现，三家前方医院总床位数2 600张，平均震后72h内住院伤员2 975例，床位占有率分别达到253%、113%和70%，震后72h内实施清创、截肢、头颅、胸腹部创伤急诊手术377例，平均伤员与卫生人员数量之比为1∶0.4;三家后方医院总床位数6 100张，震后72h内住院伤员仅636例，床位占有率分别为19%、12%和9%，震后72h内实施创伤急诊手术153例，平均伤员与卫生人员数量之比为1∶100。值得深思的是，前方医院与后方医院所在地的主要公路并未受到大的破坏，车程为70～100min。汶川地震后外转全国的万名伤员中，相当部分在重灾区前方医院施行了确定性治疗，但效果并非理想，而玉树与彝良地震伤员及时后送后方医院进行个体确定性治疗则取得良好效果。

因此，结合目前常用的灾害医学分级救治的原则［5-10］以及我们在汶川地震中的经验［3］，我们建议在地震等造成大批量伤员的灾害发生后应对所有参与灾害医疗救治的人员与机构细分为4个等级:(1)现场搜救:由在震后早期到达灾难现场的军警、工程人员、志愿者、幸存者和医护人员组成，以搜救者为主，医疗者为辅组队进行现场搜救。其中医护人员的任务是:协助救援者尽快使伤员脱离现场，进行现场紧急生命支持和挽救生命的截肢术。(2)一线救治:在灾难现场附近开阔、安全、无污染地带建立临时救护所，以医疗者为主，救援人员为辅，组队开展一线救治。其主要任务是:初级伤员分拣，注明伤标;实施急救和安排后送;并为现场搜救提供物资供应。(3)前方医院:距地震现场较近，并且震后仍然能够开展剖腹、剖胸、开颅等损伤控制性手术的医院和移动医疗机构。其主要任务是:二级伤员分类，后送疑难重症;施行损伤控制性手术，挽救生命。(4)后方医院:距现场一定距离，灾难医学处置能力保存完好，具有大规模高级生命支持设备和技术力量，能够多学科联动开展疑难重症创伤专科治疗的大型综合性医院。其主要任务包括:(1)院内伤员分拣、重症监护筛查;(2)多学科协同疑难重症的专科诊疗;(3)严重感染和特殊感染的防治;(4)高级生命支持;(5)复杂损伤的康复治疗。在细分的基础上整合救治职能:由现场搜救和一线救治单位承担院前急救任务，前方医院和后方医院承担院内救治任务，其中后方医院主要承担危重复杂伤情的专科治疗和康复。各级医疗机构整合协同，前一级单位为后一级单位的救治工作做好准备和争取时间，后一级单位的救治措施则是前一级的补充、延伸和完善，整合形成救治链，有效合理地分配有限资源，高效分工地利用黄金时间。

考虑到在灾害发生时医院因所处的地理位置不同，遭受的损害不尽相同，灾后所能发挥的救治能力也就不同，因此有必要在灾后早期对医院救治能力进行评估［11-12］。我们将医院的救治能力在灾后大体分为“救治能力保全”、“救治能力受损”和“救治能力丧失”三种情况。“救治能力保全”者可胜任“前方或后方医院”的角色，“救治能力受损”者仅能任“前方医院”的角色，而“救治能力丧失”者只能抽调人员参加现场搜救和一线救治。卫生应急指挥部门应设法在灾后最早时间内查明医院的救治能力，据此规定医院在医学救治中的角色，各医院则应依据规定的角色，相互配合完成救治任务。另一方面，为确保分级整合式医学救治体系能够在灾害发生时得到有效实施，要求三级医院在平时就按照“前方医院”和“后方医院”两种角色准备两套预案进行演练。

汶川大地震伤亡惨重，灾区地形复杂，救援黄金时间内医疗资源严重不足，为伤员救治带来极大挑战，前方医院经历了大批量伤员短期内涌入的巨大考验，提示分级整合式救治将是未来灾害医疗救治的有效组织形式。由于地震灾害发生时间和地点的不可预知性，备灾时医院应按照前方与后方医院的职责建立两套预案并进行演练。利用区域性医学中心开展个体化专科治疗物资配送，有助于提高前方和后方医院间的协同救灾医疗服务能力。

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