肢体旋转性撕脱性离断伤再植术后的护理体会

伏雪纯 黄小英

旋转性撕脱性离断伤多为患者肢体被高速旋转的机器卷入，或机器碾压后脱离危险方式不当，致肢体反射性回抽后，在旋转及牵拉的合力作用下将肌腱、血管、神经甚至骨干都从近端不同平面、不同程度的撕脱离断伤。肢体旋转性撕脱性离断伤约占工业操作损伤的70%，救治不当或不及时有着很高的致残率及病死率。为了全面掌握肢体离断伤再植手术后的专科护理，将我院自2005年1月～2012年3月共收治的50例各类肢体离断伤患者再植术的所作专科护理的临床资料做回顾性分析。

1 临床资料

从2005年1月～2012年3月本院共收治肢体旋转性撕脱性离断伤患者50例，完全性离断10例，不完全性离断40例；男37例，女13例；年龄2～58岁，中位年龄38.4岁，有两例合并多发性肋骨骨折。受伤原因：皮带挤伤13例，汽车碾伤1例，滚胶机挤伤3例，电锯伤33例。

2 护理

2.1 入院护理 患者入院后，立即协助医生查看伤情，抢救患者生命，安慰患者及家属并了解受伤经过，断端加压包扎，离断肢体无菌敷料0℃～4℃保存并标记。迅速建立静脉输液通道并抽血做交叉配血实验、备血，积极抗休克，疼痛剧烈患者立即肌内注射哌替啶100mg，床旁行患肢和离断肢体CR检查，肋骨骨折者立即给予胸部肋骨带外固定，积极完善术前准备，待生命体征基本平稳，在护士陪同下送入手术室手术。

2.2 术后护理

2.2.1 术后常规护理 (1)首先:①向医生了解手术过程，询问术中有无血管痉挛及是否移植血管；②向患者及家属交待注意事项；③向接班者交待病情，即局部症状和全身情况：对于血运有变化的要与医生告知内容一致，且避免床头议论，注意使用保护性语言，以免负性情绪导致血管痉挛。(2)病室：室温应保持22℃～25℃，湿度50%～60%。每日开窗通风2次，每次30min；每晚紫外线消毒1次，严格限制探陪人员，保持病房安静、安全、整洁、舒适。(3)物品：备齐卫生用品，主要是大小便器。（4）饮食护理：臂丛麻醉术后如无特殊，0.5～2h内进食；硬膜外麻醉术后：4～6h后可进食，先饮水约50ml，若无不适术日先少量软食（避免急性胃扩张），次日渐加强营养：禁食牛奶、油条、豆浆、酸奶等易产气食物及辛辣剌激性食物，宜高蛋白、高热量、富含胶原、维生素A、C、粗纤维及微量元素的食物，日饮水1500～2000ml，保持大便通畅，必要时果导口服或番泻叶泡饮。（5）体位：绝对卧床1周，忌侧卧位，防止患肢受压而影响血液循环，制动患肢略高于心脏水平，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀，但不能过高，否则影响动脉血供。再植肢体上方30～40cm处用40～60W（夏季用40W）鹅颈灯照射以保暖，肢体用无菌巾覆盖1周，以防灼伤；灯体用双层无纺布遮盖，以免影响患者夜间休息。卧床期间，作好患者的皮肤护理，防止压疮；双下肢各关节主动活动，尤其加强双踝关节的主动旋转运动，防止双下肢深静脉血栓；下床时宜三步曲，防止体位性低血压。(6)环境：病区和病室内严禁主动和被动吸烟，烟中尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成血管栓塞痉挛，从而易引起血管内微血栓形成导致血管危象发生。(7)疼痛：疼痛是断肢再植术后出现较早的临床症状，可引起血管痉挛，诱发血管危象，持续有效的止痛可防止血管危象的发生。护士要有高度的同情心，用亲切和蔼的态度对待患者，表现出对患者痛苦的充分理解并指导或教会患者自我镇痛的方法，如引导患者放松，使用自控止痛泵；或遵医嘱予异丙嗪各25mg、哌替啶50mg每12h一次，肌内注射，连用3d[1]。

2.2.2 术后重症监护 术后患者均入监护室，低流量吸氧，持续心电监测，密切观察患者生命体征、神志、尿量、四肢末梢循环，纠正创伤性休克，防止急性肾功能衰竭、应激性溃疡、脂肪栓塞综合征、再灌注损伤、骨筋膜室综合征。

2.2.3 术后专科护理

2.2.3.1 心理护理 患者一般为急诊入院手术，担心缺乏经济支持、致残、被家庭成员嫌弃等，会出现焦虑、恐惧心理，因此护士需立即热情、主动接待，抢救治疗的同时，营造支持的氛围，给患者及家属以安全感，与手术医生一起向患者及家属或厂方负责人介绍伤情、手术方案、麻醉方法、手术成功率及术后配合，签订手术协议以取得患者积极配合，满足患者的心理需求,有针对地做好心理护理，酌情给予镇静、镇痛药物，最大程度解除患者焦虑、紧张等不良情绪，使其保持稳定的情绪，避免血管痉挛，促进其早日康复。

2.2.3.2 伤口护理 及时更换患肢渗血敷料，防止干燥后压迫肢体静脉致回流障碍，造成肢体肿胀、颜色变暗，发生静脉危象使再植失败。

2.2.3.3 血液循环观察 (1)脂体色泽与张力：正常时皮肤颜色红润，指甲粉红，指腹饱满。当皮肤颜色苍白，指腹张力降低说明动脉危象；当皮肤颜色暗红，发紫，并起水泡，且皮肤张力增高，说明静脉栓塞。(2)毛细血管反应：用一棉签轻压皮肤或甲床即变苍白，移去按压在1～2s内转红润为正常，当毛细血管反应迟缓多为动脉危象，当毛细血管反应迅速至消失为静脉栓塞[2]。(3)皮肤温度测定：再植肢体皮肤温度与健侧肢体皮肤温差在±0.5℃～2℃为正常，手术刚结束时皮温一般较低，通常应在3h内恢复。当皮温较健侧处下降3℃以上说明已发生血管危象。每1～2小时测皮温。再植肢（指）体的皮温应在33℃～35℃，与健侧相比，温差2℃以内。一般术后24h，患肢温度多高于健侧1℃～2℃，以后则与健肢相同或低1℃～2℃，双侧测温部位应固定，每次测温时间、部位、压力要恒定[2]。(4)动脉搏动 前臂及以上的离断肢体再植应注意观察桡动脉搏动，踝部以上的离断肢体再植应注意观察足背动脉搏动。

2.2.3.4 用药护理 再植术后一般采用“抗炎、抗痉、抗凝”三抗治疗，用药时间一般为7～10d；须密切注意观察药物的疗效及不良反应[3]。(1)抗痉挛药物:常用罂粟碱30mg肌肉注射，1次／8h，应用5～7d。注意事项：①罂粟碱属吗啡类药物，使用时应注意及时停药；②用量过大可引起恶心、呕吐、嗜唾等症状，还可引起房室传导阻滞。静脉注射量过大或过速时，可造成心室颤动。因此罂粟碱使用时用量不可过大，静脉注射速度不可过快，使用时间不可过长。(2)抗凝药：常规用生理盐水+肝素钠注射液4250U静脉注射，q12h，连用3～5d。注意事项：①肝素使用时间不宜过长，预防用药不得超过3～5d;②肝素遇酸即发生沉淀，故不能与酸性药物合用，口服无效;③使用肝素治疗的前后应作凝血酶原时间及部分凝血活酶时间(PTT)测定，在给药前1h测定;④肝素的主要不良反应是并发出血，主要表现为黏膜、肾脏和消化道出血，严重者可有脑和肾上腺等重要脏器出血，发生率为8%～33%，一旦出血应立即停药，或静脉注射鱼精蛋白，按每1.0mg中和100U肝素计算。(3)溶栓药物:尿激酶常规用 生理盐水500ml+尿激酶10万U，q12h静脉滴注（8～10gtt/min）2～3d。注意事项:①药液应现用现配，不得用酸性液体稀释，溶解后立即使用，不能与其他抗凝药物或血小板抑制药物合用；②严重肝功能不全、低纤维蛋白原血症及易出血者禁用；③宜在2℃～10℃保存；④粉剂尿激菌必须用注射用水配制，并在配制后立即使用。药物溶解后瓶子不要震摇，可倾斜瓶子转动，以促其溶解。未配制的粉剂应放置在2℃～5℃冷藏；⑤不良反应:可发生各种出血及胃肠道反应及过敏反应。可用止血敏和止血芳酸对抗[2]。

2.3 记录 术后3d内每0.5h观察并记录1次，3～7d每1～2h观察并记录1次，记录应及时、客观、真实、准确、连续、完善。

2.4 出院指导 断肢再植的目的是最大限度地恢复肢体功能。指导患者出院坚持进行功能锻炼，禁止主动和被动吸烟3个月，最好能达到长期戒烟。断肢再植的神经完全恢复约需2年左右，因此在功能锻炼恢复期应注意保护肢体，防止再次外伤、灼伤和冻伤。手术3周后，未固定的关节可以做被动屈、伸练习，活动范围在无痛幅度内由小到大，术后第4周开始，除制动关节外，协助患者主动练习正常关节，并逐步增加远侧肢体的被动活动幅度。4～6周内行抗重力锻炼，7～8周内行轻度拮抗锻炼，9～10周内行中度拮抗锻炼，按摩肌肉次4～6次/日。手术3个月后应逐渐进行职业康复训练，如练习写字、做针线活等[4]。

3 结果

50例患者护理质量优良，再植肢体全部成活，无一例发生并发症，均康复出院。根据陈中伟教授制定的上肢断肢再植功能评定标准，有30例达到了Ⅰ级恢复，17例达到了Ⅱ级恢复，3例达到了Ⅲ级恢复。

4 讨论

通过对50例肢体旋转性撕脱性离断伤再植术后的专科护理，有以下体会：患者的心理状况和社会家庭的支持至关重要，保证充足的睡眠和及时有效的止痛、大小便通畅有利于降低术后血管危象的发生；因此，在掌握专科护理的同时，系统的基础护理和心理护理对促进患者的整体和全面康复有积极有效的效果。

[1]吴蓓茸，韩丹玲，郑小春.显微外科术后疼痛的护理［J］.现代中西医结合杂志，2007，16(31)：4827.

[2]吕青，王爱兰，丁自海，等.现代创伤显微外科护理［M］.北京：人民军医出版社，2001：8-199.

[3]王海贤，李军.胫骨上段开放性骨折并腘动脉损伤的手术治疗［J］.当代医学，2009，16(28)：66.

[4]俞玮，穆广态，康志学，等.断指再植术后分阶段功能康复远期随访效果观察［J］.现代康复，2001，5(8)：28.