电力企业不安全事件自愿报告机制建设

雷 兵，任鑫芳，张 鹏

(中国南方电网超高压输电公司广州局，广东 广州 510405)

“安全第一，预防为主，综合治理”是多年来电力行业一贯强调的安全生产指导方针。然而，长期以来，在电力企业安全生产管理中存在着重事后奖惩、轻事前预防的现象。这是因为，传统的安全生产管理以事故管理为主线、以管理结果为特征、以处理人为核心，将管理的注意力放在确定过失和分清责任上，放在是哪个岗位上出的问题，是谁犯的错误，却很少去考虑他为什么会犯错误，为什么会在这个岗位、这个时段经常有人犯这种错误。

近年来，我国民航业借鉴发达国家经验，根据我国国情建立了航空安全自愿报告系统(SCASS，Sino Confidential Aviation Safety Reporting System)，旨在最大限度地收集安全信息，及时发现航空系统运行的安全隐患和薄弱环节，为航空安全管理提供决策支持。SCASS理念对于电力企业的安全生产管理有着积极的借鉴意义。

1 电力企业安全生产管理现状

电力企业安全生产管理主要是通过运行、检修、信通、外来施工单位等一线人员依法遵规，协调工作，共同确保所辖设备的安全稳定运行。其特点是管理者很少与设备接触，因此，管理者所制定制度以及督查制度的执行效果，都必须通过一线人员落实。一线人员的技能、责任心与习惯会直接影响到设备的可靠性，并间接地影响系统的安全性，而管理制度设置的合理性也会反作用于人的行为。

然而，一线人员的行为是否规范、是否存在不当或漏洞，则犹如水下的浮冰，因其很少直接导致电力安全事故而容易被忽视。以往电力企业采取“发生事故——查找当事人——处理责任人”的管理方式，简单地以罚代管，一罚了之，往往在惩罚当事人的同时，也告诉旁观者千万别暴露自己的漏洞。

2 电力企业不安全事件的暴露途径

2.1 设备事故

由于设备事故发生后往往造成较严重的后果和影响，因此电力企业管理者对此类事故高度重视，提级分析，按“四不放过”原则进行处理，编制事故报告、事故通报，组织各级人员进行学习。这些措施确实能在很大程度上“亡羊补牢”，这也是需要继续传承的。

海恩法则指出：任何严重事故都是有征兆的，每个事故征兆背后，必然有300次左右的事故苗头，以及上千个事故隐患。海恩法则强调2点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。在电力生产一线，对于尚未酿成事故的设备隐患、缺陷等问题，大多停留在消缺层面，而缺乏主动分析报告。对于小问题、小苗头，更是乏人问津。这也从侧面印证了海恩法则的准确性，对于小问题缺乏关注，逐步发展到缺陷量的积累，一连串的小问题，演变为最后的大事故。

作为设备运行维护的一线人员，对于设备的运行状况是最知根知底的，如果能从问题的萌芽状态就进行跟踪，哪怕是纠正一个标签，拧紧一个端子，就很有可能避免一起事故的发生。

2.2 日常管理和安全检查

显然，导致事故的事件往往属于严重差错以上的不安全事件，还有大量未导致事故的不安全事件和安全隐患没有形成报告。电力企业管理者已清醒地认识到这一点，通过开展春季安全检查、秋季安全检查、节前安全检查以及各种专项安全检查，能在一定程度上发现部分安全隐患。但是，出于人性的弱点，被检查者往往不愿意暴露自己的失误和错误，会提前采取遮掩措施，检查者也是蜻蜓点水，适可而止，并不去深究。至于检查发现的问题是否切实得到整改落实，全凭被检查者的整改报告证明。因此，在现行体制之下，内部日常管理或安全检查所能发现和处理的不安全事件，特别是与人相关的不安全事件，是很有限的。

由表4可知，长大纵坡试验段路面施工完成后，其渗水系数、平整度、压实度平均值分别为83.0ml/min、1.14/mm、98.01%，三种检测指标均能够满足规范要求，长大纵坡试验段路面施工质量良好。

2.3 管理制度上的问题

电力生产管理伴随着大量的制度和规定，明确要求各项工作必须规范有序地开展。制度本身是规范现场工作的，如果制度与现场实际不符，将大大增加工作的执行成本，降低工作效率和质量。长期而言，制度的不完善就是一项重大的不安全事件。在电力生产单位中，最先发现制度有问题的是执行制度的一线工作人员，但由于担心意见得不到重视、或抱着“多一事不如少一事”的想法，很多人选择沉默，不愿意做出头鸟，导致制度问题很难及时反映到上层管理机构，直到矛盾逐步激化，甚至出现严重问题后才来反思，总结教训。

3 不安全事件反复发生的原因

小的差错或不安全事件具有隐蔽、动态的特征，如果当事人不报告，其他人事后很难发现。而由于人性的弱点，多数人出于害怕处罚或者害怕丢面子等原因，不愿意暴露自己的失误和错误，因此失去了大量的信息和完善管理的机会。

许多企业在对安全事故的认识和态度上普遍存在一个误区：只重视对事故本身进行总结，甚至会按照总结得出的结论有针对性地开展安全大检查，却往往忽视了对事故征兆和事故苗头的排查。而那些未被发现的征兆与苗头，恰恰就是下一次安全事故的隐患。长此以往，安全事故又如何预防得了呢？

因此，电力企业管理者应牢固树立“预防为主”的观念，对事故征兆和事故苗头也应引起足够的重视，及时消除安全隐患。在生产过程中，即使有一些小事故发生，生产一线人员也应及时排除，如果不能排除，也应及时向安全负责人报告，以便找出并消除安全隐患，避免事故的发生。

4 建立不安全事件自愿报告机制的意义

海恩法则表明：要消除一次严重事故，就必须敏锐而及时地发现这些事故征兆和隐患，并果断采取措施加以控制或消除。如何才能发现与人员相关的事故苗头和事故隐患，值得管理者关注。

管理者不可能接触到日常工作的每一个细节，也不可能时时刻刻监督现场的每一个员工。建立不安全事件自愿报告机制，通过一线人员自愿报告，可获取大量的第一手安全资料，特别是珍贵的人为因素资料，为制定有效的改正措施提供依据；可及时发现在日常安全生产中未能发现的隐患或制度漏洞，并及时消除或弥补，防止其演变为事故；可及时找出企业现行运转体系中存在的不足，提高管理部门的管理水平。一线人员的报告可为企业各项管理制度的制定与改进提供数据和资料；有利于收集安全信息，分享现场工作经验与教训，降低员工重复不安全行为的概率。

5 建立不安全事件自愿报告机制的原则及途径

5.1 原则

建立不安全事件自愿报告机制必须遵守4项原则：真实性、自愿性、保密性和非惩罚性。报告完全是报告人的自愿行为，自愿性是信息可靠性的保证。保密性是实行不安全事件自愿报告机制的基础，可避免对报告人以及报告涉及的部门或个人造成不利的影响，最大限度地消除报告人害怕处罚、丢面子、影响晋升以及怕影响集体荣誉与利益的心理。保密性要求：在组织受理报告后，隐去报告人及被报告部门与个人的具体信息，报告内容不作为处罚、晋升等的依据。非处罚性可以提高报告者的积极性，对提供与改善管理和改进系统意义较大的报告内容的报告人，不但不处罚，还应适当予以奖励。

为确保这4项原则，理想的报告受理机构应是独立于电力现有管理部门、独立设立、不具有处罚权的部门。采用第三方进行收集、整理和评价是最能得到员工认可的。报告可以采用电子邮件、纸质信件、口头汇报等方式递送。

5.2 内容

(1)涉及电力设备异常、隐患的报告；

(2)由于一线人员不经心或无意造成的违章事件、人为因素事件的报告；

(3)涉及到电力管理制度不完善的事件报告；

(4)对涉及事故、事故征候、严重差错以及犯罪的事件要按法规或制度进行强制报告，不纳入此报告系统；

(5)不同于SCASS，电力不安全事件自愿报告机制不强调实名报告，以充分维护上报人的合法权益。

5.3 运行流程及方式

(1)收到报告信息(可通过信件、电子邮件、电话等)。

(2)预处理。核对信息的真实性及是否符合本系统的要求，必要时对报告人进行回访。

(3)消除涉及的个人和部门信息。

(4)分析报告。必要时组织专家讨论，提出改进意见，向有关科室或管理部门发出告警。(5)建立数据库，报告归档。(6)信息共享与发布。

不安全事件自愿报告的共享可以采用内部期刊、网络论坛、电子报或宣讲等方式。

6 建立不安全事件自愿报告机制的动力源泉

不安全事件自愿报告机制最难之处在于自愿性，但这一点也是最重要的。只有持续的自愿性报告提交，才能不断有针对性的改进措施出台。而电力安全生产各环节中的矛盾恰恰是自愿性最好的动力源泉。

俗话说：“通则不痛，痛则不通。”在安全管理方面也是同样的道理。有问题存在的环节必然运转不畅，相关从业人员少不了发生或多或少的矛盾，矛盾各方的意见将成为建立不安全事件自愿报告机制的动力源泉。如：不合理的制度必然会给现场工作造成窝工、应付上级检查等问题，久而久之将形成影响安全生产的顽固隐患。为提高工作效率，理顺制度规范，执行制度的一线人员对于制度修订具有迫切的需求，因此，自愿性能够得到有效的保障。

然而，要想该机制的动力源泉持续不断，则需要提高该机制的公信力，即让公众切切实实看到自愿报告事件能够及时得到响应，否则公众会觉得即使提交了报告也没用，长此以往，机制的信息源泉就会枯竭，整个机制也将失去生机。

此外，出台必要的激励政策也是维持机制蓬勃发展的有力工具。主动上报设备隐患是一种高度责任心的体现，不管是运行、检修、信通还是外委人员，只要能提出有效建议，都应该得到鼓励，以便培养一种主人翁意识，提高人员的责任心。

在电力企业建立不安全事件自愿报告机制，可以营造一个广开言路、从谏如流的电力安全生产氛围，让所有一线人员都能得到一个开放的平台，共同参与管理电力安全生产。鼓励一线人员将所见到和亲身经历的危险、意外事件或可能影响到电力安全的隐患主动报告出来，最大限度地收集安全信息，及时发现电力系统运行的安全隐患和薄弱环节，为电力安全生产的长治久安打下坚实的基础。