“非酒精性脂肪性肝病诊断和处理实践指南”导读*

沈 峰 丁晓东 范建高

上海交通大学医学院附属新华医院消化内科(200092)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的诊断标准是存在肝细胞脂肪变的影像学或组织学依据，并能除外过量饮酒、药物或遗传性疾病等其他病因，疾病谱包括单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)肝硬化和隐源性肝硬化。肥胖、血脂紊乱、2 型糖尿病和代谢综合征为NAFLD 肯定的危险因素，而多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退、睡眠呼吸暂停综合征、垂体功能减退、性腺功能减退以及胰十二指肠切除术则是其可能的危险因素。NAFL 仅有大泡为主的肝脂肪变，肝病进展缓慢，并发肝纤维化和肝衰竭的风险低;NASH 指肝脂肪变合并炎症和肝细胞损伤(气球样变)，伴或不伴有肝纤维化，可进展为肝硬化、肝衰竭和肝细胞性肝癌(HCC)。NASH 肝硬化指近期或既往有肝脂肪变或脂肪性肝炎的组织学证据，且无其他损肝因素的肝硬化，NASH 肝硬化发生HCC 的风险可能低于丙型肝炎肝硬化。隐源性肝硬化指病因未明的肝硬化，患者通常具有肥胖和代谢综合征等危险因素。NAFLD 患者全因死亡率增高，NAFLD/NAFL/NASH 患者首要死因为心血管疾病，肝病死亡率增高仅见于NASH 患者。

2012年2月22 日美国肝病研究学会(AASLD)、美国胃肠病学院(ACG)和美国胃肠病学会(AGA)共同起草了“非酒精性脂肪性肝病诊断和处理实践指南”，并于4月6 日全文在线发表于Hepatology 杂志，旨在协助内科医师和预防保健人员诊断和防治NAFLD。该指南的推荐意见源于:①截止2011年6月MedLine 所收录的NAFLD 文献;②美国内科医师协会卫生实践评估手册;③AASLD、ACG和AGA 认可;④本指南作者及相关专家的临床经验。

限于篇幅，本文仅翻译该指南的45 条推荐意见，推荐强度、证据等级参照改良的GRADE 分级系统，括号内“1”或“2”分别代表强烈推荐和一般推荐，“A”、“B”、“C”分别代表证据质量的高、中、低三个级别。

过量饮酒与NAFLD 的定义

1.对临床疑似存在NAFLD 的患者，需评估其近期饮酒状况。规定男性每周平均饮酒超过21个单位(210 g 乙醇)、女性为14个单位为过量饮酒。(2，C)

对于影像学诊断的脂肪肝患者的评估

2.对影像学确诊的脂肪肝患者，如存在肝病相关症状或体征或肝脏生化指标异常，则需在按NAFLD 处理前认真排除其他原因。(1，A)

3.对影像学确诊的脂肪肝患者，如无肝病相关症状、体征，且生化指标正常，则应常规评估肥胖、糖脂代谢紊乱等危险因素以及过量饮酒或药物等其他病因。(1，A)

4.对影像学确诊的脂肪肝患者，如无肝病症状，且肝脏生化指标正常，则不推荐肝活检组织学检查。(1，B)

保健机构以及糖尿病和肥胖门诊NAFLD 的筛查

5.NAFLD 诊疗方案并不明确，至今尚乏NAFLD 筛查的远期利益和成本-效益比方面的资料，暂不推荐初级卫生服务机构、糖尿病或肥胖成人专病门诊筛查NAFLD。(1，B)

NAFLD 患者家庭成员的筛查

6.不推荐对NAFLD 家庭成员系统筛查脂肪肝。(1，B)

NAFLD 患者的初步评估

7.对疑似NAFLD 患者，需排除可导致肝脂肪变的其他病因，并判断是否存在常见的慢性肝病。(1，A)

8.对血清铁及铁饱和度持续升高，特别是C282Y HFE突变(原发性血色病)纯合子或杂合子患者，可考虑肝活检组织学检查。(1，B)

9.对自身抗体高滴度阳性，且血清转氨酶和球蛋白显著升高者，需尽快完善检查以明确有无自身免疫性肝病。(1，B)

无创评估NAFLD 患者是否存在NASH和进展期肝纤维化

10.鉴于代谢综合征可预测NAFLD 患者存在NASH，推荐合并代谢综合征的NAFLD 患者肝活检组织学检查。(1，B)

11.NAFLD 纤维化积分可用于判断NAFLD 患者是否存在桥接纤维化和(或)肝硬化。(1，B)

12.尽管血清(浆)细胞角蛋白CK(-18)有望成为诊断NASH 的生物标记物，但现尚不宜推荐用于临床常规检测。(1，B)

NAFLD 患者肝活检的适应证

13.对可能存在脂肪性肝炎和进展期肝纤维化的NAFLD 患者，推荐肝活检组织学检查。(1，B)

14.合并代谢综合征以及NAFLD 纤维化评分可用于明确脂肪性肝炎和进展期肝纤维化的高危人群。(1，B)

15.对无创措施难以排除肝脂肪变的其他病因或判断是否并存其他慢性肝病时，推荐肝活检组织学检查。(1，B)

NAFLD 患者的处理

16.伴或不伴体育锻炼的低热量饮食，减轻体重，通常可减少肝脏脂肪沉积。(1，A)

17.体重下降3%～5%以上就可减轻肝脂肪变，但只有高达10%的体重下降才能改善肝脏炎症坏死程度。(1，B)

18.单纯通过体育锻炼只能减轻NAFLD 成人肝脂肪变，对其他肝组织学指标的改善作用尚待明确。(1，B)

19.二甲双胍不能改善成年NAFLD 患者肝组织学病变，故不推荐用于NASH 患者的治疗。(1，A)

20.皮格列酮可推荐用于肝活检证实的NASH 患者肝病的治疗，目前主要用于无糖尿病的NASH 患者，且需明确其长期疗效及安全性。(1，B)

21.维生素E(α-生育酚，800 IU/d)改善无糖尿病的成年NASH 患者的肝组织学损伤，推荐维生素E 为成年无糖尿病的NASH 患者的首选用药。(1，B)

22.暂不推荐维生素E 治疗合并糖尿病的NASH、无肝活检资料的NAFLD、NASH 肝硬化或隐源性肝硬化。(1，C)

23.不推荐应用熊去氧胆酸治疗NAFLD 或NASH。(1，B)

24.目前尚无足够依据推荐Omega-3 脂肪酸治疗NAFLD 或NASH，但其可作为治疗NAFLD 患者高三酰甘油血症的首选药物。(1，B)

25.NAFLD 或NASH 不是肥胖症患者前肠减肥术的禁忌证，除非有明确的肝硬化。(1，A)

26.对各方面均符合减肥手术条件的NAFLD 肝硬化者，其前肠减肥术的类型、安全性和疗效尚待明确。(1，B)

27.目前尚不适宜推荐前肠减肥术作为针对NASH 患者肝病治疗的标准方法。(1，B)

28.建议NAFLD/NASH 患者不要过量饮酒。(1，B)

29.对从不饮酒或仅少量饮酒的NAFLD 患者，暂无饮酒方面的推荐意见。(1，B)

30.鉴于无证据显示NAFLD/NASH 患者使用他汀类药物易发生严重的药物性肝损伤，他汀类药物可用于NAFLD和NASH 患者血脂紊乱的治疗。(1，B)

31.目前暂不推荐他汀类药物治疗NASH，除非有肝组织学改善作为治疗终点的临床试验证实其有效性。(1，B)

NAFLD 合并其他肝病

32.当其他类型的慢性肝病患者发现肝脂肪变和脂肪性肝炎时，客观分析代谢性危险因素和其他损肝因素在脂肪肝发病中的作用至关重要。(1，B)

33.至今尚无证据提示维生素E和皮格列酮可改善其他类型慢性肝病合并NAFLD/NASH 患者的肝损伤。(1，B)

临床实践中的其他推荐意见

34.推荐NASH 肝硬化患者根据AASLD/AGA 临床指南筛查胃食管静脉曲张。(1，B)

35.推荐NASH 肝硬化患者根据AASLD/AGA 临床指南筛查HCC。(1，B)

36.现有证据并不支持常规对NAFL 或NASH 患者再次肝活检。(1，C)

NAFLD 儿童和青少年的特殊推荐

37.年龄非常小或无超重的脂肪肝儿童，应排除脂肪酸氧化缺陷、溶酶体贮积病、过氧化物酶体疾病等遗传性肝病以及可导致成人脂肪肝的其他疾病。(2，C)

38.NAFLD 患儿常见血清自身抗体低滴度阳性，如果自身抗体滴度较高特别是合并血清转氨酶明显异常和高丙种球蛋白血症，则应肝活检证实有无自身免疫性肝炎。(2，B)

39.尽管目前有一个专家委员会推荐超重和肥胖儿童每两年检测一次肝酶，但因缺乏足够证据暂不推荐超重和肥胖儿童筛查NAFLD。(1，B)

40.疑似NAFLD 儿童其肝活检指征包括:诊断难以明确、可能存在多种肝病、需应用有潜在肝毒性的药物。(1，B)

41.在对儿童进行针对NASH 的药物治疗之前，必须通过肝活检明确NASH 的诊断。(2，C)

42.病理专家在阅读儿童肝活检标本时，应熟悉儿童NAFLD 的特殊病理改变，勿因成人肝脏病理经验而误判。(1，B)

43.强化改变生活方式的非药物治疗，可降低儿童NAFLD 的血清转氨酶水平并改善其肝组织学病变，为此应作为儿童NAFLD 的一线治疗措施。(2，B)

44.鉴于二甲双胍(500 mg，tid)对儿童NAFLD 的肝损害无治疗作用，不推荐应用二甲双胍治疗儿童NAFLD。(1，B)

45.维生素E 每天800 IU 对肝活检证实的NASH 以及可疑NASH 儿童的肝组织学损害有改善作用。因其疗效仍待考证，暂不推荐用于儿童NASH 的常规治疗。(1，B)