关于重症医学学科建设的探讨

刘芙蓉，张天敏

(邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

自1863年南丁格尔提出专门为术后病人设置“小房间”以来，重症医学初具雏形，发展至今已近150年，基本形成了各级学术体系和为之服务的技术开发团队。我国重症医学从 1984年北京协和医院重症医学科成立开始，其发展也驶入了快车道，上世纪80年代末国家级医院相继建立重症医学科；2005年中华医学会成立重症医学分会；2009年卫生部颁布《重症医学科建设与管理指南(试行)》，对重症医学科人才配备、设备配置提出明确的要求，并由此进入建立规范的重症医学科的网络时代。随着社会人口的老龄化、对高技术需求的增加、严重感染的发病率升高等因素增加了对重症医学科的需求，此外，在各种突发公共卫生事件和重大灾害救治及临床工作中，重症医学以其独特的方式已成为医院现代化的重要组成部分，是现代化医院专业水平和整体实力的集中体现[1]。在这种背景下，各地医院包括基层医院相继成立重症医学科，然而由于各种现实问题，重症医学的发展有待进一步的完善。

1 通道建设

1.1 关于重症医学科的错误认识

一般说来, 普通人一谈重症医学科而色变，因为认为患者进了重症医学科就意味着濒临死亡；而很多临床医生也一样，认为病人只有到了呼吸衰竭、疾病难以逆转的时候才需要到重症医学科，这是错误的认知。这表明目前重症医学的“通道”不完善。

1.2 重症患者通道建设的内容

1.2.1 通道的含义

所谓的“通道”就是指什么样的病患在什么时候收入，又在什么时候、什么情况下转出。

1.2.2 纳入通道的病患标准

《重症医学科建设与管理指南(试行)》已明确规定重症医学科的病患来源，包括: ①急性可逆性疾病；②高危病人；③慢性疾病的急性加重期，并指出急、慢性疾病的不可逆性恶化不在重症医学科的收治范围之内[2]。

1.2.3 进入通道的时机及范围

《重症医学科建设与管理指南(试行)》只告诉我们什么样的患者要收入重症医学科，笔者认为外科系统中术中出现生命体征不平稳时；预计出现术后并发症可能性大时；手术过程不顺利时。多学科、多部位及较大型手术者；新开展的手术（包括术式）；二次意料外手术者；手术风险大，如高龄、多种基础病者；存在医疗纠纷的隐患和潜质者（家属要求多，病患因素复杂）等均应于术后立即收入重症医学科。内科系统中，入院疾病的基础上出现两个及两个系统以上的病变、并发症、合并症者；对于病情进展快、不明原因、致死可能性大者，尤其是年轻男性、孕妇、青少年；出现呼吸衰竭者；诊疗过程中发生未预料事件，可能危及患者生命者应于第一时间转入重症医学科。虽然众多学者提出立体“大急救”的理念[3]，并推行院前急救→急诊抢救→重症监护救治一体化模式，但是在收治患者范围上与重症医学科还是有本质的区别，急诊医学更注重在“急”，将急性重症患者纳入急诊ICU，而重症医学科应着眼于“危、重”，因此对于收入急诊ICU的患者且住院时间超过72小时而病情尚未平稳者；APACHEII评分超过15分（年龄小于45岁者8分），均应收入重症医学科。

1.3 通道建设的意义

急诊科是医院的第一个窗口，是防范急性医疗隐患的第一道防线，而重症医学科应是这道防线最坚强的根基。对医院而言，重症医学科也是挽救医疗缺失、规避医疗风险的最重要的一道屏障。及早地将需要的患者转至重症医学科，既可及时观察病情变化而避免病情恶化，又可避免家属、社会因素对医疗活动的不当干扰，影响抢救工作的顺利进行，还可对可能存在的医疗缺失进行最大程度的挽救，从而最大程度上保证了患者的权利，减少医疗隐患，也有利于不同专业的医师各司其职，有利于医疗过程的顺畅。但是目前基层医院的重症医学科由于“入口”及“出口”问题，处于一个极其被动的局面，这不仅影响了重症医学人才的培养，也不利于重症医学的发展。

2 流程管理

2.1 流程管理的含义

重症医学科的患者绝大多数病情危重、复杂、多变，需要连续监测，及时调整治疗方案，其诊疗与护理工作的质量与患者的抢救成功率呈正比。流程管理就是制定各项工作的标准并组织实施，以流程为核心，以质量为前提，将持续质量改进和业务流程重组相结合，旨在改进医疗质量[4]。

2.2 流程管理的现实意义

实行流程管理，能最大程度地规范同一类情况下临床处理程序，规范工作内容，强调环节控制，减少不规范行为的发生，保证医务人员在面对同一类情况时，能在最短的时间内完成对患者病情的评估，能最大程度地减少人为判定所造成的对病情判定的差异，为患者提供最精练的处理，让患者得到及时、准确的救治和护理；同时又可使各类抢救程序科学、有序，提高抢救成功率，最大程度地保障医疗安全；更重要的是让医务人员在错综复查的情况下及时抓住主要矛盾，使事事有章可循，忙而有序，人人各司其职又协调配合，大幅增强科室的凝聚力，提高全体工作人员的思维能力、沟通能力、观察能力、分析能力等综合素质，给患者及家属留下良好的印象，增强他们对医院的信任感和满意度。

重症医学因“动态、连续”的监测，及时、有效的理念在众多临床分科中脱颖而出，目前，医务人员越来越愿意依靠仪器数据进行诊断，愿意根据数据跟家属沟通、给患者治疗。然而因此引发的高端医疗技术盲目推崇、医疗费用高昂、人性化缺失、医疗资源分配的极端不平等问题更为突出[5]。重症患者病情复杂，涉及多个脏器、多个系统，病情常常瞬息万变，这就要求我们对系统或局部器官要动态、连续的“评估—治疗—再评估—调整治疗”。对危重患者的诊治还应注重“整体观念”。古语云：中医治病，上医治人。人体是作为一个有机系统而存在的，人体的各个器官也是非常微妙的联系在一起的。患者是一个整体，同样疾病也是一个整体，治疗应该是系统的、全面的。“预防在先”也应当成为危重症医学的重要理念。当疾病发展到重症阶段，除了给病人生命支持和家属的安慰外，我们往往束手无策，因此研究危重症疾病的发展规律，实施早期干预，避免疾病进一步向重症发展，是治愈疾病和改善预后重要途径。可将中医思想引入重症医学，建立整体、动态、连续的诊疗思维方式，强调预防为主。Vincent教授在2005 年提出“FAST HUG”，其每个字母都代表了危重病人治疗需要注意的1个方面，包括 Feeding（营养）、Analgesia（镇痛）、Sedation （镇静）、Thromboembolicprophylaxis （预防血栓）、Head-of-bed elevation（床头抬高）、Stress ulcer prevention（预防应激性溃疡）和 Glucose control（控制血糖），正是这种思想的具体体现[6]。

3 强调多学科合作，建立单病种治疗的团队

不同疾病发展至危重症阶段，其主要矛盾已由原发病转为危重症，而不同病因导致的危重症又具有相似或相同的病理生理基础，有其自身的规律和特点，因此不同病因的危重症治疗采用的方式、方法是同源的，唯一不同的是不同病因的解除，后者往往又是危重症转危为安的基石，解除病因往往需要多学科协作完成。例如：重症胰腺炎合并腹腔间隔综合征患者，腹腔内压力升高是引起病情急转直下的基本病因，由此引起心、肺、肾、肝、肠道和大脑病理生理变化在腹腔减压之前任何脏器功能支持治疗都是无效的。但作为腹腔减压效果最有效的手术开腹减压是需要外科直接参与的，最近流行的保留小肠管、鼻十二指肠管直接减压和腹腔镜减压亦需要内窥镜室协作，而采用大承气汤加减或通腑攻下法为主的中医治疗则有赖于中医医师的协作。但由于危重患者医疗风险明显高于普通患者，而现实的医疗氛围也加剧了临床对危重患者救治效果的疑虑，多数医务人员抱着“不是我的病人，能少一事决不多一事的态度度”，使很多危重症患者在等待中将微弱的生存机会消耗殆尽。因此危重症的救治缺乏的不是一种或几种技术，更多是理念。笔者认为对于危重病患者的救治，基于不同专业对同一患者病情的专业判定及为改善病情、扭转预后所采取的态度，相同的态度便构成了一个临时团队的共同理念，重症医学科的医师就像一个团体行动的发起者、行动者，其他学科的医师是参与者，他们共同组成了一个决策执行团队。当这个团队反复因同一病种协同工作，一个单病种的治疗团队就形成了。这个团队的成员虽分属不同专业，却拥有相同的理念，面对同一问题，能设定相同的目标，并拥有相同的执行力，更值得注意的是，这个团队能更好地预测病情可能的演变，能更早地采取措施切断病情恶性演变的循环链条，为患者赢得更多生机。重症医学科更像一个平台，为不同的专业提供更多空间，在保障医疗安全的前提下让更多新技术、新理论获得临床应用的机会，积累经验，更好地服务于更多的患者。重症医学作为一个新兴学科，在其发展过程中所面临的困难必然是多种多样的，但其发展是不可阻挡的，让重症医学在正确的轨道上健康、快速发展是一个必须研究的课题。通道建设、流程管理、诊疗思维、团队建设等只是其中的一部分，更多的建设思考举措有赖于医学界人士共同努力以推动重症医学学科持续、高效的发展。

[1]刘大为.重症医学机遇与挑战[J].健康大视野,2005,8:19-22.

[2]中华人民共和国卫生部.重症医学科建设与管理指南(试行).http://www.gov.cn/ gzdt/2009-02/25/Content_1242789.htm.

[3]许 峰,党红星.我国小儿重症医学的发展现状与思考[J].西部医学,2010,22(9):1579-1581.

[4]张合风,李晓燕,赵玲真.全面流程管理在重症医学科的实施及效果[J].中国误诊学杂志,2010,10(10):6918-6919.

[5]贺敬波.过度医疗“度”影响因素[J].现代医院,2011,11(10):83-85.

[6]Vincent JL.Give your patient a fast hug(at least)once a day[J].Crit Care Med,2005,33(6):1225-1229.