致命性极度耐药结核病菌的狱内防治策略探讨

费 茵

（昆明市五华监狱医院，云南 昆明 650223）

致命性极度耐药结核病菌(Extreme drug resistant TB，XDR TB)，其耐药菌株对大部分一线、二线和三线结核病治疗药物都产生了耐药性。是一种以目前临床治疗水平无法治愈的新型结核病[1]。我国属于高耐药国家，（据WHO估计，2006年全球约有49万例MDR-TB,中国占27.8%），居全球首位[2]。根据全国结核病耐药性基线调查（2007-2008年）结果显示：涂阳肺结核结核分枝杆菌总耐药率为37.79%，估计每年全国新发耐药肺结核56万； 单耐药率（21.10%）、总耐多药率8.32%[3]。

1 多种原因导致致命性极度耐药结核病的发生

目前，耐药结核病是造成全球结核病疫情回升的主要原因之一。而产生致病性极度耐药菌的原因是多种多样的，如制定的治疗方案不合理；药物质量低劣、药品供应无保障；病人不坚持服药；实验室检测服务能力不足；多药结核病临床治愈率低、DOTS策略不落实、对结核病监督治疗管理不当等都是导致致病性极度耐药结核菌产生的原因。

从耐药结核病的分类来看大致可分为：单耐药结核病（耐一种药）、耐多药结核病（至少对异烟肼、利福平两种一线的结核病治疗药物产生耐药性）和致命性极度耐药结核病菌等3种。一线结核药物主要治疗：初治痰涂片结核菌阳性者或痰涂片阴性的活动性病人以及复治的肺结核病人。通过实施 DOTS策略，治愈率可达到85%～100%。二线结核药物主要治疗：耐多药结核病患者，并根据耐药结核菌检测报告结果，制定“耐多药结核病的治疗方案”但是临床治疗效果不佳。主要治疗：致命性极度耐药结核病患者，根据耐药结核菌检测报告结果，指导制定“极度耐药结核病的治疗方案”。但是，三线结核病治疗药物，由于毒副反应大、治疗时间长、治疗费用昂贵，病人容易放弃治疗，治愈率低。因此，监狱内的 DOTS策略实施可根据治疗对象的不同确定治疗方案和药物，以达到最优的治疗效果。

因上述诸多方面的问题，在对结核病的治疗中又产生了新的耐药结核菌株，发展成为致命性极度耐药结核病菌，其治疗费用会是初治涂阳病例的几十倍或百倍，且目前无法治愈。因此，采取防治策略遏制致命性极度耐药结核病菌的产生将有助于提高结核病的治愈率。

2 监狱内耐药结核病疫情

国务院办公厅在国办发[2011]53号文件中提出，《全国结核病防治规划(2011—2015年)》（简称：“规划”）中将耐药结核病列入重点控制的疾病。同时，提出“要加强领导监狱结核病防治工作”，并明确了控制监狱结核病与耐药结核病疫情相关的要求。规划指出“未来数年内可能出现以耐药菌为主的结核病流行态势；结核菌/艾滋病病毒双重感染患者人数持续增加”。鉴于此，笔者对某监狱内2009年～2012年3年期间累计的15例活动性肺结核患者治疗资料进行分析整理，以便对今后的干预工作提供参考。

某监狱活动性肺结核病人患病率为375.0/10万（低于2000年云南省肺结核患病率496.9／10万）, 耐药结核病患病率100%，单耐药率66.7%、耐多药率33.3%。在15例活动性肺结核患者中，有12例痰涂片结核菌阴性活动性肺结核病人、3例痰涂片阳性肺结核患者均为耐药病例 (其中2例为单耐药结核病例，耐一种结核病药物；1例为耐多药结核病例,耐二种结核病药物）。实施DOTS策略时，分别采用6个月或18个月直接面视下的督导化学疗法。治疗结果显示，12例涂片阴性活动性病人治疗6个月全部完成疗程（无1例痰菌转阳），完成治疗率100%；3例耐药结核病治愈率66.7%（其中2例为耐一药的结核病例已治愈；1例为耐二药的结核病例未治愈,并经耐药性结核菌细菌学检测,未产生新的耐药菌株），治疗失败率33.3%。

为阻止狱内致命性极端耐药结核病菌（XDR-TB）的产生和传播，根据“规划”中的相关工作要求，结合监狱在结核病防治工作存在的问题，如治疗管理不规范、治疗方案不合理、在痰结核菌持续阳性时随意增减结核药物、患者依从性差，防治经费匮乏和实验室检测能力不足、设备陈旧等。采取了DOTS策略控制监狱内耐药结核病菌产生和传播策略，现对实施情况进行介绍。

3 监狱内DOTS策略实施

由于监狱的特殊性，对服刑人员实施强制性的集中管理，耐药结核病患者相对稳定，治疗时间能够得到保证，大部分患者的整个治疗过程都能够在监督治疗管理下完成，确保了治疗效果。监狱内服刑的结核病患者治疗的依从性优于其它患者，是治疗成功的因素之一。采用DOTS策略对监狱内15例活动性肺结核患者中的10例患者开展有针对性的心理疏导、结核病防治知识、结核病对身体危害性等健康教育后，患者主动配合接受治疗的依从性达到100%。

3.1 DOTS策略是监狱内结核病控制的技术核心

WHO向全球推广DOTS策略，是国内外公认控制结核病最佳、最有效的措施。DOTS策略是对结核病人采用直接面视下的短程督导化学疗法（DOTS）[4]，由于结核杆菌自然变异的特性，抗结核治疗都要多药联合来克服结核杆菌的变异。DOTS策略提出，在病人初治时就治愈，初治时没有治愈的，复治时一定要治愈，以减少耐多药结核病菌株的产生、阻止耐药菌的传播。DOTS策略的目的是发现70%的传染性病例并治愈其中的85%的病例[5]。因此，要对服刑人员结核病患者按时进行相关的临床检验等复查工作，这对密切观察抗结核药物毒副反应，指导和调整临床治疗方案显得尤为重要。

在临床治疗工作中，定期作痰结核菌细菌学检验是评估治疗效果的重要指标；定期复查肝脏和肾脏等器官的功能是观察结核病治疗药物毒副反应对肝肾功能的影响。同时，也为临床治疗工作提供了治疗方案的依据。目前，所调查监狱内结核病和耐药结核病患者的结核菌细菌学检验等相关检测工作均是由辖区结核病防治机构或临床治疗机构配合完成的。

3.2 监狱内DOTS策略的实施步骤

3.2.1 早期检测

在开展全监狱服刑人员结核病筛查工作的基础上，凡发现肺部有异常阴影者或有咳嗽、咳痰、胸痛2周以上或痰中带血等，必须作痰结核菌细菌学检查、痰涂片结核菌阳性者继续做痰培养、耐药结核菌细菌学等检测。通过对入狱时服刑人员开展结核病早期发现工作，2009年～2011年间累计发现和确诊了15例活动性肺结核病人和耐药结核病病人（入狱时痰结核菌涂片阳性者均为耐药菌病例）。并对肺结核传染源和耐药结核病人进行及时隔离治疗，有效控制监狱内耐药结核病菌的流行和传播。

3.2.2 确定治疗方案

根据结核菌细菌学检测的结果，在辖区结核病专业机构的指导和技术援助下制定耐药结核病治疗方案，若在治疗中需要调整化疗方案都需在专家组的指导下完成，同时确定一线和二线的抗结核病化疗药物。制定 “初治痰涂片阴性结核病治疗方案”和耐药结核病的化疗方案，治疗时间分别为6个月～18个月。在治疗督导员的监督下，按时服下每次的药物，确保无漏服药的情况发生，保证药物的作用，提高了治疗的效果。

对12例初治痰涂片阴性结核病人采用6个月初治涂阴结核病治疗方案（直接面视下的短程督导化学疗法）治疗，全部完成疗程，无1例痰菌转阳。3例单耐药结核病和1例耐多药结核病人采用不同的耐药结核病治疗方案（在直接面视下的督导化学疗法）治疗，疗程均为18个月，其中2例单耐药结核病人肺部病灶吸收无活动，痰菌连续转阴1年，治愈率为66.7%；另外1例耐多药结核病未治愈（痰结核菌未转阴），经过耐药结核菌细菌学的检测未产生新的耐药菌株。

3.2.3 选定结核病治疗督导员

在监狱内选择服刑人员中的医务人员或其他人员承担结核病患者治疗督导员的工作，是保证治疗效果、落实DOTS策略关键措施之一。因此，制定工作职责和督导治疗工作质量考核制度才能保证治疗效果。

首先，对选定开展DOTS治疗的督导员进行“结核病防治知识和DOTS治疗等专业知识”的培训，经过考核合格者，方可承担DOTS治疗的督导员工作。

其次，制定DOTS治疗督导员工作职责和方法。① 必须在狱区医生的指导下完成相关工作；② 熟悉所负责患者的服药时间、药品的名称和数量；③了解治疗记录卡的填写方法等；④监督服药的方法是直接面视下的短程督导化学疗法（DOTS），即治疗监督员对患者每次服药都必须做到，“送药到手、看服到口、咽下记录”，主要针对初治涂阴的肺结核病人；督导耐药结核病人的治疗时间是18个月；⑤如患者发生结核病药物毒副反应，要及时向监狱内主管医师反映问题，同时做好相关的工作记录；⑥负责督促患者定期做相关的临床复查工作，如结核菌细菌学检查、耐药菌检测、肝、肾功能等相关临床检验。

最后，要制定治疗督导员工作质量考核制度。其中可将“对所负责患者治疗的效果、督导治疗记录卡填写质量、患者按时复查”等项工作作为重要考核指标，进行定期或不定期的考核，并将此项工作列入治疗督导员“表现好”的指标之一。

4 监狱内实施DOTS策略防治经验

在监狱中实施DOTS策略有其特殊性，同时也具备一定优势。在实施DOTS策略的过程中，探索一些实践经验，对今后开展致命性极度耐药结核病菌的防治有着现实意义。

4.1 入狱时检查是基础

开展入狱服刑人员结核病临床检查时，可在源头上发现耐药结核病传染源，并及时进行隔离治疗（结核病传染源—即痰涂片阳性的肺结核病人）。因在没有及时接受隔离治疗的状态下，结核病传染源对周围健康人群的传染性非常强，资料显示，1例结核病传染源1年可传染15名～20名健康人[6]。因此，发现结核病传染源是阻止监狱内耐药结核菌的传播的基础。

4.2 建立强制管理制度

病人强制性的集中管制有利于结核病患者的治疗管理，强制治疗是监狱服刑的特点也是控制疾病传播的保证。DOTS策略直接面视下的短程督导与监狱管理特点不谋而合，因此，在监狱内成功的实施DOTS策略有着特殊的优势，同时，也可有效的阻止狱内致命性极度耐药结核病菌（XDR-TB）产生和传播。

4.3 制定科学的治疗方案是关键

采用合理的结核病治疗方案，通过服刑人员中的督导员负责全程直接在面视下进行治疗是落实DOTS策略的重要保障。既可缓解狱区内医生紧缺的情况，同时又符合结核病控制成本——效益原则，在3例耐药结核病患者治疗中没有产生新的耐药菌株，阻止了致命性极度耐药结核菌的产生和传播。

4.4 保持与防治机构的密切联系

紧密加强并建立监狱医院与当地结防系统及医疗机构的合作关系。开展经常性的技术指导和交流，对提高监狱内的结核病患者发现和治疗管理技术水平起到了非常重要的作用。

[1] 葛秋芳.世卫组织呼吁警惕极端耐药结核菌蔓延[EB/OL].[2006-09-08].http：//news.qq.com/a/20060907/002204.htm.

[2] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.2000 年全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2002,24(2)：65-108.

[3] 中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查报告(2007～2008年)[M].北京：人民卫生出版社,2010.

[4] 张立兴.依法控制结核病防止结核病蔓延[J].中国防痨杂志,1999,21(2)：60-61.

[5] D.S. Pope,R.E. chaisson.结核病治疗：就DOT这么简单？[J].结核与肺部疾病杂志(中文版),2003,6(4)：155.

[6] 何广学.现代结核病控制措施下结核病传染参数的研究[J].中国防痨杂志,2002,(6)：340-342.