新型大输液包装技能操作标准修改意见探讨

秦秀丽，刘金禄

（河北北方学院第一临床医学院，河北 张家口075000）

随着医学科学的发展，新型的医用设备、材料及一次性耗材的不断研发并投入使用，临床上沿用已久的技能操作标准与实际操作之间出现了矛盾，在临床技能教学及考核中，经常面对这样的问题，如果按照教科书及有关技能操作标准上传统的操作规范执行，与当前临床实际工作中卫生部下发的一系列行业标准不符，如果不按照技能操作规范标准执行，一方面缺乏简化操作程序的依据，另一方面考核及教学中又需要面对操作规程评分量化，因而应当适时修改技能操作教学中的一些在使用传统材料和设备时制定的标准，并为修改标准提供依据。为此，笔者以密闭式静脉输液法操作中穿刺瓶口前对输液瓶口进行消毒这一步骤为例进行了如下实验，以求证使用新型大输液包装材料时简化对大输液瓶口消毒操作流程的效果，并据此探讨是否可以根据卫生部下发的行业标准对教材中所涉及的问题进行修改。

1 资料与方法

按照 《静脉用药集中调配质量管理规范》中静脉用药调配中心 （室）人员更衣操作规程［1］，进入静脉用药调配中心 （以下简称配液中心），做好调配操作前准备，在调配操作前30 min，按操作规程启动洁净间和层流工作台净化系统，并确认其处于正常工作状态，在100级净化环境下进行如下操作：选择同批号河北省石家庄市第四制药厂生产的非PVC多层共挤膜软包装大输液液体200瓶，打开外包装袋后，常规检查药液，符合要求者随机分为两组，一组为实验组，另一组为对照组，每组100瓶。实验组拉开拉环，不对瓶盖中央进行消毒，采样后采用倾注培养法，每份样本平行两份，35℃培养48 h，记录培养结果。对照组按照人民卫生出版社出版、目前使用范围最大的全国高等学校第四版本科护理学类专业教材 《基础护理学》中有关临床技能操作标准［2］，选择新开封的安尔碘对瓶口进行常规消毒，然后用同法进行采样培养，将培养结果进行对比。

2 结 果

两组细菌培养阳性率比较，差异无显著性（P＞0．05），见表1。

表1 两组细菌培养结果比较

3 讨 论

3．1 选择静脉输液配置中心100级净化环境下进行操作，可以排除空气中所含微生物的影响，选用新开封的安尔碘对瓶口进行消毒，可以排除消毒液本身被污染而带来的影响。所得结果准确性可靠。二者对比结果显示P＞0．05，差异无统计学意义，说明对瓶口消毒与否无明显差异。

3．2 按照 《基础护理学》中有关临床技能操作标准传统的方法是用启瓶器开启玻璃输液瓶铝盖中心部位，此时该处被污染，因而要求常规消毒该部位，然后根据医嘱穿刺瓶塞加入药物，插入输液器插瓶针，这种方法在临床工作及护理教学中一直沿用。但在使用非PVC多层共挤膜软塑包装袋、聚丙烯塑料输液瓶等新型材料后，输液瓶瓶盖发生改变，在大输液液体出厂前已进行严格的灭菌处理，采用无菌技术操作方法手持拉环启开塑料盖时，并不会污染瓶盖中央，因而此时瓶盖中央属未被污染的无菌区域，对其的消毒显然无意义。如液体是玻璃瓶包装，铝盖上面为塑料瓶盖，经一次封压成型，经高压灭菌处理，使用时只需将塑料盖掀起，此时铝盖中央部位如没有操作者的触碰等造成污染，应属于无菌区域，对其进行消毒也无意义。

3．3 中华人民共和国卫生部 《医院消毒卫生标准》（以下简称行标）中规定，消毒剂是指能杀灭细菌繁殖体、部分真菌和病毒，不能杀灭细菌芽孢的药物。凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合 《医院消毒卫生标准》（GB 15982—1995）中4．2规定，医疗用品卫生标准必须无菌［3］。高度危险性物品指穿过皮肤或黏膜而进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤黏膜密切接触的器材和用品，例如，手术器械和用品、穿刺针、输血器材。输液器材、注射的药物和液体……等［4］。凡是高度危险的物品，必须选用灭菌法 （灭菌剂或灭菌器）灭菌，务使其灭菌指数达到106［5］。《行标》规定使用中消毒剂细菌菌落总数应≤100 cfu·m L－1［6］，致病性微生物不得检出。因而不可以用消毒液对拟进入人体无菌组织器官或接触破损皮肤、黏膜的灭菌物品进行消毒。如果按照 《基础护理学》教材中讲授的传统方法再对瓶口进行消毒，与卫生部消毒隔离规范的行业标准相悖。在目前的 《基础护理学》教科书几乎所有版本中以及各级护理技能考核标准中依然沿用传统标准，在临床教学中，教师很迷茫，如果不按照教科书及操作标准授课则不符合教学要求，反之又与行标规定相矛盾，因而迫切需要对有关方面进行改进。

3．4 在临床实际工作中输液用的消毒液一经打开一直到用完，中间可能被污染的机会很多，不能保证其消毒效力。秦友全等报道医院使用中的消毒液均存在细菌污染现象，菌数超标率达7．81%［7］。如果消毒液本身被污染，有可能将微生物种植在瓶盖中央穿刺点，临床上有关消毒液被污染后造成医院内感染的案例屡屡报道。

3．5 根据以上研究结果，结合 《行标》规定及文献报道，应对教科书中及有关技能操作标准中此项内容进行修改，可以明确：对于已进行灭菌处置且保持无菌状态的输液瓶口、药品瓶盖等部位，可以不进行常规的消毒而直接穿刺。

临床护理发展突飞猛进，而教材的编写、出版发行、再版等需要较长的周期，因而教材常滞后于临床，这就需要护理教师在教学工作中不断更新、修改和补充内容，求得教学和临床的统一，最大限度的拉近距离，以适应突飞猛进发展的临床工作需要。生物医学模式下制定的标准一直沿用至今，亟待改进，否则教师教学和学生学习中都会出现无所适从、迷茫困惑的现象。仅对瓶口的消毒这一步骤涉及的操作有很多方面，如：肌内注射法、皮下注射法、皮内注射法、静脉注射法、静脉留置针输液法等凡涉及溶药、加药、穿刺瓶口的操作均需对标准一一改进，及时补充到教材中，使教学紧密结合临床，避免教学与临床脱节，也使临床考核时有符合现实实际的标准可依。

［1］ 中华人民共和国卫生部．静脉用药集中调配质量管理规范 ［S］．卫办医政发 〔2010〕62号．

［2］ 李小寒，尚少梅．基础护理学 ［M］．第4版．北京：人民卫生出版社，2006：253．

［3］ 中华人民共和国卫生部．医院消毒卫生标准 ［S］．（GB 15982－1995）4．2．

［4］ 中华人民共和国卫生部．医院消毒技术规范2009［S］．1．2．15．

［5］ 中华人民共和国卫生部．医院消毒技术规范2009［S］．1．3．1．

［6］ 中华人民共和国卫生部．医院消毒卫生标准 ［S］．（GB 15982－1995）4．3．1．

［7］ 秦友全．魏艳花．消毒液使用过程中的细菌污染原因调查报告 ［J］．中国消毒学杂志，2006，23（3）：269．