皮下隧道法预防PICC置管后穿刺点出血的效果观察

田丽梅，李桂莲，江凤霞

（江苏省连云港市第一人民医院血液科，江苏连云港，222002）

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是采用引导针经外周静脉穿刺，将一根由硅胶材料制成的，标有刻度并能放射显影的中心静脉导管插入，使其顶端置入上腔静脉或下腔静脉内的深静脉导管置入术。因为具有操作简单安全、留置时间长、感染率低等特点，PICC的临床应用逐渐增多［1－2］。但由于PICC的穿刺鞘直径较粗，穿刺点血管损伤大，穿刺鞘退出后穿刺点出血较常见。出血常会引起患者的不安，增加感染机会的同时也会加大护理人员的工作量。因此如何减少术中出血，最大限度地维护患者健康，提高PICC穿刺技术水平，已成了迫在眉睫的问题［3］。本科改进穿刺方法，采用皮下隧道法置管，能有效减少穿刺点出血的发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

65例患者均为本院血液肿瘤病区行经外周静脉穿刺中心静脉置管术的住院患者，其中男21例，女44例，年龄31～67岁，平均年龄53岁。白血病8例，乳腺癌34例，胃癌5例，结肠癌7例，肺癌11例。按时间先后选择2009年4月～2010年1月的35例置管患者为常规对照组；2010年7月～2011年5月的30例置管患者为观察组。2组病例的年龄、性别、病情、PICC导管型号、血管条件比较均无显著性差异。

1.2 方法

观察组采用皮下隧道法进行穿刺。选定贵要静脉、肘正中静脉进行穿刺，嘱患者平卧，穿刺手外展90°，测量插管长度，自穿刺点至右胸锁关节及第3肋间的距离，消毒后铺巾，穿刺点选择在血管下方2～3cm，不直接刺入血管，先皮下潜行2.0～2.5cm后刺入血管，见回血示穿刺成功，将导管插入到预定长度，再次消毒后，用无菌方纱覆盖加压，粘贴透明贴膜，局部按压30min。

常规对照组采用常规法进行穿刺，由静脉上方穿刺直入血管，进行静脉穿刺留置PICC，其余均与观察组相同。

1.3 出血的判断标准

0级：敷料有少许渗血，渗血时间＜24h，属正常现象；Ⅰ级：敷料有少量渗血，持续2～3d；Ⅱ级：敷料渗血持续4～5d；Ⅲ级：敷料渗血时间＞6d［4］。

2 结 果

观察组发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级出血的比率分别为33.3%、3.3%和0，均明显低于常规对照组的37.1%、11.4%和2.8%。2组的出血总发生率分别为26.6%和51.3%。2组比较P＜0.05，差异有统计学意义（表1）。

表1 2组出血情况比较［例（%）］

3 讨 论

PICC已广泛应用于临床，使患者避免了因长期输液或输注高浓度、高刺激性药物所致的血管损伤以及化疗药物造成的局部疼痛和局部组织坏死，同时减少了反复穿刺给患者造成的痛苦，保证了治疗的顺利进行。穿刺部位渗血是PICC常见并发症之一，出血的发生与诸多因素有关：① 穿刺不当；② 血管选择不当；③ 服用阿司匹林的患者；④ 有出血倾向的患者；⑤ 穿刺部位活动过度；⑥ 患者的血小板数量减少及凝血障碍；⑦压迫方法不正确［5］。穿刺不当是引起PICC术后出血的重要原因之一。常规方法穿刺置管，穿刺部位在血管上方，血管与皮肤的穿刺点在同一位置，针刃对血管会造成机械性切割损伤，且钢针套管管径大于PICC管管径，当钢针退出后，血液会从PICC管四周渗出。而采用皮下隧道法穿刺，先建立皮下隧道再进血管，可使针眼和血管处针眼错开，相隔一段距离，同时皮肤组织的收缩也起到了压迫针眼的作用，使渗血明显减少［6］。穿刺部位渗血多发生在穿刺后24h内，常因肘关节伸屈，上肢支撑用力而导致穿刺点渗血，穿刺时穿刺点最好选择肘正中上、下2cm处［7］。术后24h内适当限制术侧肢体的活动，穿刺点局部按压30min［8］。本文结果表明，采用皮下隧道法穿刺置管，出血发生率减少，出血程度减轻，值得在临床实践中推广。但是应该注意，皮下隧道法操作技术难度较常规法大，对静脉条件要求较高，在实际操作中必须选择合适的患者。

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