鲍曼不动杆菌在ICU的耐药现状及药物选择

廖祖松

(重庆市巴南区人民医院药剂科， 重庆 401320)

鲍曼不动杆菌(acinetobacter baumannii，AB)是需氧不发酵糖类革兰阴性杆菌，广泛分布于自然、医院、人体皮肤及黏膜上，属于条件致病菌，能引起医院获得性肺炎［1］。随着广谱抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等的广泛应用，鲍曼不动杆菌已成为医院感染和机会感染的主要病原菌，并呈现出多重耐药(muhidrug resistant，MDR)甚至 泛 耐 药 (pan － drug resistant，PDR)［2］。现阶段的研究虽然明确了鲍曼不动杆菌感染预后的归因死亡率为菌株本身［3］，但其耐药情况同病死率的关系尚存争议。本文就我院89株鲍曼不动杆菌的耐药性进行分析，为临床合理选用抗生素提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象:本文研究对象为2009年12月至2010年12月我院ICU患者所分离出的89株鲍曼不动杆菌。男43 例，女46 例;年龄32－83 岁，平均(54.4±6.9)岁;其中机械通气37例，合并基础疾病23例，重大手术14例，严重创伤15例。送检标本包括呼吸道、泌尿道、血液、中心静脉导管、各种引流管及伤口等部位采取物，其中痰标本采用封闭式一次性吸痰管在气管插管或气管切开套管内吸痰。对象入选标准①患者为住ICU期间出现的鲍曼不动杆菌感染;②患者住ICU的时间在3d以上;③有2次以上单一或多部位细菌培养阳性报告;④排除革兰阳性菌、深部真菌或同期其他混合病原菌感染者;⑤患者已接受针对性抗菌药物治疗3d以上;⑥排除单纯鲍曼不动杆定繁殖或污染而无相关感染临床症状者。

1.2 质控菌株:由卫生部临床检验心提供，包括金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)。

1.3 细菌鉴定及抗菌药物敏感试验:按《全国临床检验操作规程》［3］操作，①细菌的分离和鉴定采用法国生物－梅里埃微生物检验仪(ATB)及配套细菌鉴定试条(ID32GN)。②药敏试验采用K－B纸片扩撒法(抗生素药敏试纸包括素药敏试纸包括氨苄青霉素－舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林－他唑巴坦、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、头孢哌酮－舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、氨曲南、复方磺胺甲噁唑)，按照美国临床与实验室标准化委员会(NCCLS)2007年文件M100－S17规定的折点判断耐药、中介和敏感［4］。并剔除同一患者的相同部位分离的鲍曼不动杆菌，同一患者只取第一次分离菌株。

1.4 统计学方法:鲍曼不动杆菌耐药性分析采用患者首次分离菌株结果。应用世界卫生组织(WHO)提供的细菌耐药性监测数据处理软件WHONET5.3进行数据分析。对鲍曼不动杆菌检出率的比较采用SPSS16.0统计学软件中的X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同标本鲍曼不动杆菌检出情况89株鲍曼不动杆中以痰及支气管析出物检出率最高，占70.79%，其次为伤口分泌物，占14.61%。详见表1。

表1 89株鲍曼不动杆菌检出部位分布情况 株(%)

2.2 药敏结果:鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率多在50%以上，其中对哌拉西林的耐药率达到了100%;对头孢哌酮－舒巴坦及阿米卡星、左氧氟沙星敏感性尚明显，耐药率分别为65.17%、57.30%和57.30%;对亚胺培南和美罗培南的耐药率显著升高，已分别达了70.78%和69.66%。见表2。

表2 89株鲍曼不动杆菌敏感结果 n=89，株(%)

3 讨论

鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，属可与人体共生的条件致病菌，可在医院环境中可长期存活。对于健康人，鲍曼不动杆菌的皮肤携带率为75%，7%的人群呈间歇带菌，也可从痰、尿液、大便和阴道分离出该菌［5］。重大手术、严重创伤、严重基础疾病、免疫抑制剂的应用、各种侵入性操作及各系统功能障碍等可致患者抵抗力低下、长期卧床而大大增加感染机会。ICU内患者病情危重、密集，长期使用抗生素，加上病房特有的环境及各种监护仪器设备使用频繁等，医院获得性感染发生率明显高于普通病房［6］，其中以鲍曼不动杆菌的耐药率呈逐年上升趋势。ICU患者多可携带鲍曼不动杆菌42个月之久，并将其携带的鲍曼不动杆菌传染给其他人群或环境，可造成更大规模的医院感染，严重威胁着整个医疗群体的生命安全。

鲍曼不动杆菌存在范围广泛，常寄生于潮湿环境中，可通过多种方式传播，医院内各医疗设备和器械的污染成为传播的主要来源。本研究结果显示:痰及支气管分泌物、伤口分泌物、小便、血液、胸腹水、引流管引流液等标本中均分离出了鲍曼不动杆菌，其中以痰及支气管分泌物中检出率最高，占70.79%，伤口分泌物次之，也占了14.61%。这与王玲、项勤等报道相似［7］。说明鲍曼不动杆菌主要侵袭呼吸道，同时也是伤口感染的主要致病菌。

抗生素耐药是目前治疗鲍曼不动杆菌有待解决的主要问题，从表2可见鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率多已达到50%以上，对哌拉西林已达到完全耐药，对敏感性较强的头孢哌酮－舒巴坦、阿米卡星和左氧氟沙星，其耐药率也分别仅为65.17%、57.30%和57.30%，而对亚胺培南和美罗培南的耐药率显著升高，已分别达了70.78%和69.66%。广谱抗生素的大量应用，在抗生素的选择性压力下，其耐药率呈逐年上升趋势［8］。其耐药方式机制包括:鲍曼不动杆菌本身对多种抗生素具有天然耐药性;对β－内酰胺抗菌素耐药一方面是因为产生了AmpC酶、超广谱酶、碳青霉烯等多种β－内酰胺酶，它们可水解第三、四代头孢和碳青霉烯类抗生素，另一方面外膜微孔蛋门形成的通道变小，导致外膜通透性低，抗菌药物不易进入;对氨基苷类和喹诺酮类耐药主要是因为产生多种氨基苷修饰酶及DNA旋转酶;而对亚胺培南和美罗培南耐药是因为常用抗生素的广泛应用，抗生素选择出现压力。本组资料结果与文献报道结果出现部分偏差，这可能与鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药性产生存在地域差别和样本量有关。

［1］ 陈萍，刘丁，陈伟.鲍曼不动杆菌医院感染调查及其危险因素探讨田［J］.中国现代医学杂志，2003，13(4):59－61.

［2］ 王临英.泛耐药鲍曼不动杆菌的防治进展［J］.重庆医学，2010，39(20):2808－2813.

［3］ Falagas ME，Rafailidis PI.Attributable mortality of Aeinetobaeter baumannii:no longer a controvemial issue［J］.Crit Care，2007，11(3):134.

［4］ 叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程［M］.第3版.南京:东南大学出社，2006.827－828.

［5］ Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimierobial susceptibility testing［J］.Sixteenth Informational Supplement，2007，M100－517.

［6］ Dror M，Shift NV，David S，et al.Surveillance cultures and duration of carriage of Multidrug－resistant Acinetobacter baumannii［J］.Clin Microbiol，2007，45:1551－1555.

［7］ 顾维立，李峰，徐志华.重症监护病房医院获得性感染情况分析［J］.交通医学，2009，23(2):206－208.

［8］ 项勤，朱国飞，李婷婷.鲍曼不动杆菌的分布特点及耐药性分析［J］.中国预防医学杂志，2008，9(3):226－227.