损伤控制骨科技术在四肢多发性严重骨折患者中的应用

谭立明

(湖南省城步苗族自治县人民医院， 湖南 城步 422500)

四肢是人体的主要运动类组织，日常生活中易发生各类多发性骨折损伤，不仅表现为局部症状，还伴有周围组织的损伤，严重影响患者的生活质量和生理活动，且治疗不当可能致残致死，危害较大［1］。损伤控制骨科(DCO)技术是近些年引入国内的一项骨科治疗技术，重在减少死亡率和提高康复率［2］。本研究选取我院2008年3月至2011年8月间40例四肢多发性严重骨折患者行DCO临床研究，探讨其有效性。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料:受试者均来源于我院急救室的四肢多发性严重骨折患者，共80例，男性58例，女性22例;年龄22－58 岁，平均(42.3±5.1)岁。致伤原因包括:挤压伤24例，交通伤43例，其它13例。患者从受伤到入院时间最短 20min，最长 2d，平均(23.6±4.2)h。根据ISS对患者损伤程度评分，均超过18分，平均分为(36.7±2.8)分。伴发骨盆骨折者7例;股骨骨折者34例;脊柱骨折者18例;腹部闭合性损伤者7例;胸部损伤者10例;血管损伤者19例;颅脑损伤者21例。将患者按入院顺序随机分为研究组和对照组，各40例，两组患者性别、年龄、致伤原因、入院时间等无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:对照组患者均于入院检查后即直接采用常规的全面I期手术治疗方法。研究组患者采用DCO技术治疗，患者均于入院时立即建立静脉通路，给予吸氧，以平衡盐液快速输注以扩充患者血容量，监测血压情况，稳定在90/60mmHg以上后，进行急症对症处理，重型颅脑损伤行减压术、血气胸行胸腔闭式引流、脾破裂行切除手术、肝破裂行修补术等，再对各类骨折进行外固定架固定、牵引固定或行石膏托等外固定。实施步骤:参照 Giannoudis［3］论著，逐步实施止血、清创、不稳定骨折早期临时固定、ICU送达、低体温、低血容量、凝血功能调节至稳定状态，待患者病情稳定后，再行骨折的最终固定，比如髓内针或接骨板等。清创的最佳时机为伤后6－8h，必要时可分期进行清创治疗;对于长骨骨折以及骨盆骨折的患者，要利用操作控制原理先形外固定，减少对患者机体的侵袭，并达到固定骨位的作用;本组研究中患者多为危重症者，术后为有效观察，均送入ICU护理，并严格监视患者生理功能及临床体征，避免发生代谢性酸中毒、凝血功能受限、低体温等不良症状。所有患者术后观察6－12个月，记录病死率、并发症发生情况。

1.3 统计学处理:采用SPSS13.0统计学处理软件包进行数据分析，计数资料采用卡方检验。当P＜0.05时认为具有显著差异。

2 结果

2.1 病死率:研究组患者2例因失血过多于术中及术后24h内死亡，1例因多器官功能性障碍于术后48h内死亡，1例家属主动放弃治疗，病死率10%(4/40)。对照组患者5例于术中因失血和手术不耐受死亡，3例术后多器官功能性障碍死亡，1例术后呈植物人，家属主动放弃治疗，死亡率22.5%。研究组患者病死率明显低于对照组，数据经统计学比较具有显著差异(P＜0.05)。

2.2 并发症:研究组患者并发症发生率明显低于对照组，数据经统计学比较具有显著差异(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术后并发症发生情况比较

3 讨论

损伤控制骨科(DCO)技术最早于1983年由Stone提出，一直发展至今。严格意义上讲，DCO并非一种常规手术方法或是急诊手术方式，而是一种具有复杂性的外科手术应急措施的分期理念，是一种以减少对严重创伤患者机体的刺激、而寻找适当时机再进行损伤性手术的观点，并受到一部分医疗工作者的肯定［4，5］。在骨科领域，DCO 对于多发性严重骨折患者的临床抢救与治疗具有重要意义，对生命抢救、伤肢保全、并发症控制等具有积极作用。

四肢多发性严重骨折多伴有骨盆、脊椎、胸腔、颅脑等的损伤，患者失血较多，脏器损伤严重，甚至可能存在主要血管的损伤，伤情复杂，患者机体的生理功能明显耗费严重，无法应对进一步的损伤和刺激，对于侵袭性手术的耐受力不足，因而为临床的抢救带来一定困难［6］。该类患者的治疗方案常需要多类手术综合施治，但如果骨科医师对患者机体的实际情况掌握不足，同时进行多处手术，一次性完成I期全面手术治疗，很可能造成患者不可耐受而导致严重后果。而采用DCO理念、实施分期手术可有效改善临床的治疗效果，提高疗效，为患者的生命延续提供支持。

在本组研究中，笔者将同期四肢多发性严重骨折患者随机分为两组，并分别进行常规的一次性全面手术和DCO分期手术治疗，结果显示，采用DCO分期的研究组患者病死率和并发症发生率明显低于对照组，提示了DCO技术治疗四肢多发性严重骨折患者的临床有效性。多发性骨折损伤患者呼吸系统、血液循环系统、各脏器等大多受到损伤，抵抗力差、免疫力低下，对于手术过程中的侵入性治疗在一定程度上无抵御能力，很可能造成感染或加重病情。术后，由于一次性手术的大范围侵袭造成患者机体更加虚弱，对于外界的污染的抵御能力以及机体自身的愈合能力明显不足，因而易出现伤口感染、黏连性肠梗阻、骨筋膜间室综合征、呼吸窘迫综合征等并发症，而这些并发症都可能直接危急患者生命，造成死亡。DCO在有效改善患者机体不良状况的基础上，分期分次针对各伤处一一治疗，为患者机体自愈和各项功能的改善赢得了机会，从而提高了临床的治疗效果，减少了并发症的发生。

［1］ 毛青.骨创伤中损伤控制技术的应用效果分析［J］.中外医疗，2011，32(32):38－39.

［2］ 盛福林，张勇.损伤控制性手术在严重多发性骨折中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11(7):97－99.

［3］ Giannoudis PV，Pape HC.Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries［J］.Injury，2004，35(7):671－676.

［4］ 金浩.损伤控制骨科在合并骨折的多发伤中的应用［J］.实用骨科杂志，2008，14(6):335－337.

［5］ 孙建忠，孙维瑞，李福良.损伤控制骨科救治严重多发伤伴骨折患者［J］.当代医学，2010，16(12):10－13.

［6］ 杨元疆，文新堂，田彭荣.损伤控制骨科策略在多发性骨折合并休克中的应用［J］.中外医疗，2010，5(5):66－68.