血液透析患者长期生存率与透析充分性微炎症状态营养状态的相关性研究

李庆安， 刘春慧， 肖清华， 王湘川

(中国人民解放军第163医院感染内科， 湖南 长沙 410003)

近年来，慢性肾脏病(CKD)和终末期肾病(ESRD)全球性呈增高趋势，需要行肾脏替代治疗的患者持续增加［1］。透析是ESRD替代疗法的有效手段，大多数患者依赖血液透析维持生命，血液透析技术作为一种治疗手段具有其局限性，患者的长期生存率达不到预期目标，为提高血液透析患者长期生存率，本研究对影响患者长期生存率的相关因素进行分析探讨，旨在提高血液透析患者生存率及生存质量，先将研究报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院自2008年6月至2010年12月，来我院诊治的维持性血液透析(MHD)患者136例，其中男77例，女59例，年龄25－77岁，平均49.5±3.2 岁，病程7－113 月，平均 20.6±2.1 月。其中合并慢性肾小球肾炎15例，高血压肾损伤6例，狼疮性肾炎2例，糖尿病肾病9例，类风湿肾损伤1例。入选病例均明确诊断需要维持性血液透析治疗，均采用聚砜膜透析器(F6)，Fresenius－4008B透析机，透析 13－15h/周。排除标准为严重心、肺、肝功能不全者、伴有结核、精神疾病的患者。

1.2 方 法

1.2.1 透析治疗:本研究组所有患者均采用Fresenius－4008B透析机，聚砜膜透析器(F6)，透析12－15h/周，血流量200－250mL/min，透析液为碳酸氢盐，所有患者予促红细胞生成素2000－3000U，2－3次/周，皮下注射，透析过程中予静脉注入50%葡萄糖40－60mL。

1.2.2 综合性营养评估(SGA):采用改良的SGA评估法(MQ－SGA)主要指标包括:测量握力(HGS)、头肌皮褶(BSF)、肱三头肌皮褶(TSF)、上臂中部周经(MAC)并计算上臂中部肌肉周经(MAMC)、无骨上臂肌肉面积(AMA)，体重指干体重，AMC(cm)=AC(cm)－3.14×TSF(cm)，体检(皮下脂肪、肌肉消耗、水肿和腹水)等方面情况综合判断。根据SGA得分将患者分为正常营养、轻中度营养不良和重度营养不良，以此来评估患着的营养状态。

1.2.3 透析充分性指标:血清iPTH采用放免法测定、β2－MG采用免疫比浊法测定、Kt/V和nPcR的测定计算公式，Kt/V=ln(R－0.03－0.75×UF/W)［1］，其中 W(kg)为透析后体重，R为透析后BUN浓度/透析前BUN浓度，UF(L)为每次透析的超滤量、t(h)为每次透析时间。nPCR=0.0076×Kt/V×(C0+Ct)+0.17×C0［3］，Ct为透析后BUN浓度、C为透析前BUN浓度。透析后BUN需在超滤降至零、血泵减速至50mL/min，20s后采血［2］，以消除再循环对Kt/V的影响。

1.3 统计学分析:数据采用SPP18.0数据包进行统计学分析，计数资料采用±s表示，采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。血液透析充分性与营养相关性采用直线相关、回归分析;将影响血液透析患者的长期生存率相关因素应用非条件性Logistic回归分析。

2 结果

2.1 维持性血液透析患者的生存率:运用寿命表分析136例维持性血液透析患者的1、3、5年生存率分别为78.63%、43.21%、28.93% 。

2.2 血液透析充分性指标:血清iPTH(835.72±220.12)ug/L、β2－MG(31721.21±8236.37)ug/L、Kt/V(1.32±0.27)。

2.3 微炎症指标:测定血清 CRP(25.87±21.87)ug/L、IL－6(83.47±21.41)ug/L、TNF－α(25.637±16.82)ug/L。

2.4 营养评估指标:HGS(24.71±8.41)Kg、BSF(5.73±1.42)mm、TSF(14.21±2.48)mm、MAC(24.39±7.21)cm、MAMC(21.75±4.38)cm、AMA(28.43±5.45)cm2、Alb(35.65±11.43)g/L、TF(1.71±0.41)g/L、Hb(85.73±14.46)g/L、nPCR(0.71±0.12)g .kg－1.d－1、IGF－1(57.12±11.12)ug/L、IGFBP(6369±726.12)ug/L、MQSGA(11.62±2.93)。

2.5 血液透析充分性与营养指标相关性:iPTH与nPCR、MQSGAH 呈正相关，与 MAC、MAMC、AMA、Alb、TF、Hb 呈负相关。Kt/V 与 HGS、MAC、MAMC、AMA、Alb、TF、Hb、nPCR、IGFBP 呈正相关，与 MQSGA呈负相关。具体见表1。

表1 血液透析充分性与营养指标相关性

2.6 血液透析患者长期生存率多因素分析:对单因素分析有显著性影响的因素为自变量，患者长期生存率为因变量，引入非条件 Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示与透析充分性、机体微炎症、MHD患者营养状态(MQ－SGA)显著相关，差异有明显的统计学意义(P＜0.05)，血液透析患者长期生存率与透析充分性、微炎症状态以及营养状态呈明显相关。具体见表2。

表2 血液透析患者长期生存率多因素分析

3 讨论

目前，维持性血液透析(MHD)成为终末期肾衰竭(ESRD)患者肾替代一体化疗法的治疗方法，随着透析设备技术的不断改善，透析充分性的效能明显提高，使透析的死亡率和并发症的发生率逐渐下降［2］。研究表明［3］，新型高纯度透析液等的广泛应用，虽然可以改善血透和腹透的透析充分性、透析效能，透析患者的生活质量和长期存活率并未显著提高，说明透析患者的生活质量和长期存活率还会受到其他因素的影响。据资料统计［4，5］，蛋白－能量营养不良(PEM)在血液透析患者发生率为23－76%，持续性非卧床腹膜透析(CAPD)患者的发生率为18－70%，其中患者有严重蛋白－能量营养不良约6－8%。营养不良患者严重并发症的发生率明显增加，影响长期生存率和生存质量。丁峰等［6］研究认为MHD患者中相当一部分存在II型营养不良，该型营养不良与炎症关系密切。慢性炎症状态在MHD以及终末期肾病患者中是较为普遍的，据报道［7］MHD、终末期肾病患者血促炎细胞因子水平升高。维持性血液透析(MHD)患者长期生存率与微炎症状态的关系目前仍不甚清楚。Wiederkehr等［8］的实验提示酸性环境下，随着pH值下降TNF－α产量逐渐升高。孙淑清等［9］报道，轻度MA对透析充分的患者营养指标无明显损害作用，维持性血透患者透析前轻度MA在MHD患者中常见，这可能与蛋白质的摄入量增加有关，高蛋白膳食摄入增加中短期对患者综合营养状态无明显负性影响。本研究组运用寿命表分析136例维持性血液透析患者的1、3、5年生存率分别为78.63%、43.21%、28.93% 。为研究维持性血液透析(MHD)患者长期生存率的影响因素，对本研究组患者进行血液透析充分性指标检测，结果显示血液透析充分性与营养指标明显相关，iPTH与nPCR、MQSGAH 呈正相关，与 M AC、MAMC、AMA、Alb、TF、Hb 呈负相关。Kt/V 与 H GS、MAC、MAMC、AMA、Alb、TF、Hb、nPCR、IGFBP呈正相关，与 M QSGA 呈负相关。经多因素分析结果显示:透析充分性、机体微炎症与MHD患者营养状态(MQ－SGA)成不同程度相关和回归关系，充分说明血液透析患者长期生存率与透析充分性、微炎症状态以及营养状态呈显著相关。综上所述，维持性血液透析患者存在微炎症状态，严重影响患者生存质量，透析充分性及机体微炎症状态对MHD患者营养状况有重要影响，这些因素可以直接影响血液透析患者长期生存率，但其改善和提高还有待更进一步探讨。

［1］ 林善锬.当代肾脏病学［M］.上海:上海科技教育出版社，2001.833－834.

［2］ 陈香美，张冬.应重视维持性血液透析患者微炎症状态的认识［J］.中国血液净化，2005，2:59－61.

［3］ 曹娅丽，王世相.维持性血液透析患者慢性炎症状态的研究现状［J］.中国血液净化，2006，5:848－851.

［4］ Kaizu Y，Ohkawa S，Odamaki M，et al.Association between inflammatory mediators and muscle mass in long-term hemodialysis patients［J］.Am Kidney Dis，2003，42:295－302.

［5］ Teplan V，Schück O，Knotek A，et al.Effects of low-protein diet supplemented with ketoacids and erythropoietin in chronic renal failure:a long-term metabolic study［J］.Ann Transplant，2001，6(1):47－53.

［6］ 丁峰，景秀琛，薛骏，等.维持性血透患者营养不良与炎症的相互关系［J］.复旦学报(医学版)，2005，32(1):25－29.

［7］ Riemsdijk－van Overbeeke IC，Baan CC，Hesse CJ，et al.TNF－α:mRNA，plasma protein levels and soluble receptors in patients on chronic hemodialysis，on CAPD and with endstage renal failure［J］.Clin Nephrol，2000，53(2):115 －123.

［8］ Wiederkehr MR，Kalogiros J，Krapf R.Correlation of metabolic acidosis improves thyroid and growth hormone axes in haemodialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2004，19(5):1190－1197.

［9］ 孙淑清，洪佳平，余毅，等.维持性血液透析患者代谢性酸中毒与营养不良的关系［J］.实用医学杂志，2008，24(7):1144－1146.