椎弓根螺钉内固定治疗腰椎骨折不伴有脊髓损伤的临床疗效研究

张 俊， 刘昆伦， 王 力

(重庆市北碚区中医院骨伤科， 重庆 400700)

椎弓根螺钉内固定术已经成为目前治疗脊柱骨折安全可靠的治疗方法。近年来，我院2008年12月至2011年10月采用椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎骨折不伴有脊髓损伤患者60例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:60例腰椎骨折病人(不伴有脊髓损伤)，男27例，女33例，年龄23－65岁，平均47岁。伤后至手术时间2－8d，平均4.2d。骨折原因:坠落伤24例，车祸伤25例，摔伤10例，其它1例。多节段椎体骨折36例。合并伤:颅脑损伤9例，胸腹内脏损伤2例，肋骨骨折11例，四肢及骨盆骨折18例，无脊髓损伤。骨折类型(Dennis分型):压缩型骨折24例，爆裂骨折20例。患者术前均行CT或MRI检查确诊腰椎骨折并排除脊髓损伤。

1.2 治疗方法:根据患者病情采取综合治疗后，患者一般生命体征基本平稳，术前评估能耐受行椎弓根螺钉内固定手术。硬膜外麻醉或全身麻醉成功后采用俯卧位，胸部及双侧髂部用软垫垫高，类两桌法予闭合整复骨折，常规消毒铺巾，术前C型臂机前后位透视确定椎弓根进钉点，以龙胆紫标记。以伤椎为中心作后正中线纵形切开皮肤10－15cm，将C臂机换至侧位像，于伤椎上下相邻两椎体缓慢拧入椎弓根螺钉，注意选择合适的长度和大小。再次行C型臂机透视，证实伤椎高度恢复满意，且椎弓根螺钉位置良好，即可安装内固定系统。相邻椎体骨折或伤椎之间相隔1个正常椎体者，采用6枚长节段椎弓根螺钉系统固定即可;伤椎之间相隔2个或2个以上椎体者，分别采取短节段椎弓根螺钉系统固定。术后卧床休息4－6周后可在支具保护下离床逐步进行肢体功能康复锻炼，并鼓励患者坚持佩戴腰部支具4－6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 螺钉固定情况:有无椎弓根螺钉过度撑开及退钉、断钉、断棒、松动等现象。

1.3.2 影像学改变:术前及术后6个月常规行CT扫描及MRI检查，分别测量其后凸角度(Cobb’s角，伤椎上一椎体的上终板与下一椎体的下终板的夹角)、伤椎楔变指数(IVW，伤椎椎体前方与后方高度的比值)，观察术后6个月是否达到骨性融合标准。骨性融合的标准:术后影像学显示相应节段骨桥形成，植骨区无透亮带，过屈过伸动态X线示上下椎体间的活动度＜5度。

1.3.3 手术、住院时间及随访情况。

1.3.4 并发症:观察患者术中有无大出血，术后有无静脉血栓形成和继发脊髓损伤等并发症。

1.4 统计学方法:应用SPSS 16.0统计软件，计量数据采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 螺钉固定情况:60例患者术后随访6个月均未出现椎弓根螺钉过度撑开及退钉、断钉、断棒、松动等现象。

2.2 影像学改变:术后及随访期间的X线片显示伤椎椎体高度恢复良好，随访期间伤椎高度无明显丢失，后凸Cobb's角减小，植骨达骨性融合标准。见表1。

表1 影像学改变

2.3 手术、住院时间及随访情况:手术时间89－154min，平均手术时间120 min;住院时间8－32d，平均住院时间14.7d。60例患者术后住院时间获得6个月的随访，见表2。

表2 手术及住院时间

2.4 术中、术后并发症:无术中大出血。随访6个月过程中，无术后下肢静脉血栓形成和继发脊髓损伤。

3 讨论

3.1 手术方式的选择:目前治疗脊柱骨折有前路手术和后路手术两种术式。余旭辉等［1］认为前路手术可以直接减压，去除致压物，进行椎体融合，恢复脊柱稳定性，但因手术创伤大，对术者要求高的缺点，很难广泛开展。其总结后路手术(经椎弓根螺钉内固定)具有以下优点:三柱固定稳定性好，继发性神经损伤的机会小，有利于早期开展护理及功能恢复;可行椎板减压或经椎弓根或后外侧直接减压;可行后外侧植骨融合;短节段固定，尽可能保留了脊柱活动的节段;后路手术较前路手术操作简单、技术要求低且并发症少。本研究也支持了以上观点。

3.2 手术安全性:脊柱骨折是椎弓根螺钉内固定的适应症，为了提高手术安全性，应对病例选择即手术适应症进行严格控制。王洪伟等［2］指出椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折应达到手术指征，同时要求胸、腰椎骨折矢状位成角畸形小于30度，椎体压缩高度小于50%，椎管阻塞面积小于50%的神经功能完整或不全性神经损伤证实没有脊髓受压者。建议椎体前后纵韧带断裂、纤维环完整性遭到破坏者采用伤椎固定，以降低加重脊髓神经损伤的可能性。当椎体压缩超过3/4，往往伴随着伤椎椎弓根的崩裂，且棘上棘间韧带毁损较重或术前CT证实双侧椎弓根骨折的病例最好不行经伤椎椎弓根固定术。徐德兴等［3］认为椎弓根螺钉内固定要求双侧椎弓根需完整、椎体粉碎程度不严重。为保证手术安全性，术前应根据X线片、CT扫描确定螺钉的大小、进钉点和置钉角度;术中需行C臂X线机监测;应尽量将螺钉置入椎体下部;伤椎椎弓根螺钉长度的选择应较正常椎略短。郑晓勇等［4］建议，椎管内占位骨块比较尖锐或比较巨大的无脊髓损伤者有继发性脊髓损伤的风险，应行手术彻底减压。

3.3 椎弓根螺钉内固定的扩展应用:随着椎弓根螺钉内固定技术的不断发展和成熟，该技术已经广泛应用于临床骨科疾病。袁海胜［5］采用四枚椎弓根螺钉治疗腰椎滑脱患者58例，发现其复位固定效果良好，随访无断钉、断棒、复位丢失，手术创伤及手术难度明显较六钉固定小。徐跃根等［6］采用胸腰段脊柱结核经后路椎弓根螺钉内固定、前路病灶清除、植骨融合，不仅清除了坏死的病变组织，解除脊髓压迫，还有效纠正脊柱后凸畸形，重建脊柱稳定性，获得良好的骨性愈合。

［1］ 余旭辉，张雪珍，林晓蓬.后路短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折30例［J］.中国医药导报，2011，8(17):53－54.

［2］ 王洪伟，周跃，李长青，等.附加经伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸、腰椎骨折的临床评价［J］.第三军医大学学报，2010，32(4):376－379.

［3］ 徐德兴，沈靖南.后路短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折41例［J］.中国骨科临床与基础研究杂志，2010，2(2):156－158.

［4］ 郑晓勇，侯树勋，李利，等.经伤椎椎弓根椎体内植骨结合椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的长期疗效观察［J］.创伤外科杂志，2009，11(6):484－487.

［5］ 袁海胜.短节段椎弓根螺钉内固定加椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症58例分析［J］.中国误诊学杂志，2009，9(3):661－662.

［6］ 徐跃根，杨亚东，刘师良.后路椎弓根螺钉内固定联合前路病灶清除植骨融合治疗胸腰段脊柱结核［J］.中国骨伤，2009，22(12):938－940.