免疫性血小板减少症患者血清ANA、BAFF异常及临床意义的研究①

潘倩影 周振海 庄 兰 张 玲 黄蓓晖 刘俊茹 李 娟 罗绍凯

(中山大学附属第一医院血液内科，广州510080)

免疫性血小板减少症患者血清ANA、BAFF异常及临床意义的研究①

潘倩影 周振海 庄 兰 张 玲 黄蓓晖 刘俊茹 李 娟 罗绍凯

(中山大学附属第一医院血液内科，广州510080)

目的:探讨成人免疫性血小板减少症(ITP)患者血清抗核抗体(ANA)临床特点及与B细胞活化因子(BAFF)之间的关系以及预后意义。方法:分析初治ITP患者70例，研究患者免疫学异常特点，观察患者ANA与临床表现、近期疗效的关系;动态分析ITP患者43例，观察有无进展为SLE等结缔组织病;ELISA检测ANA阳性患者与阴性患者BAFF有无差异。结果:ITP患者存在多项免疫异常，ANA阳性、抗干燥综合征抗原(SSA)阳性、IgG增加比例高;起病时ANA阳性患者血小板计数(PLT)较ANA阴性患者低，出血症状较ANA阴性患者重;ANA阳性患者BAFF水平高于阴性患者;ANA阳性患者对激素治疗的近期疗效优于ANA阴性患者;43例动态分析患者平均随访期限为(48.44±4.80)月，2例随访过程中进展为SLE，均为较高滴度(分别为6.23和4.1)的ANA阳性患者。结论:起病时ANA阳性患者病情较重，对激素治疗的近期疗效较ANA阴性患者好，ANA阳性患者BAFF水平高，ANA可能与ITP发病及病情进展有一定关系。

免疫性血小板减少症;抗核抗体;B细胞活化因子

免疫性血小板减少症(Immune thrombocytopenia，ITP)是以皮肤黏膜、内脏出血及血小板减少为主要特征的出血性疾病，它是一种免疫介导的血小板减少综合征，目前认为抗体介导的胞吞作用是ITP血小板破坏的主要原因，但具体机制尚不清楚。抗核抗体(ANA)、抗干燥综合征抗原(SSA)抗体多用于系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus，SLE)、原发性干燥综合征(Primary sjögren syndrome，pSS)等风湿性疾病的筛查和诊断。在临床工作中，经常可以看到ITP患者伴发ANA、SSA异常，它们与ITP发病、临床特点以及预后关系存在不同的报道，其关系如何尚不明确[1-4]。B细胞活化因子 (B cell-activating factor belonging to the TNF family，BAFF)有促进B细胞生存和分化为浆细胞的作用。许多研究表明BAFF与ITP发病有密切关系[5]，ITP中ANA与BAFF关系如何未见报道。本研究试图通过研究ITP患者血清免疫学尤其ANA异常及与临床特点之间的关系，以探讨ANA以及这些异常指标在ITP发病、疗效以及预后方面的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究对象为2001年2月至2011年8月期间中山大学附属第一医院血液科住院或门诊、按照国内诊断和疗效标准确诊的初发起病患者共70例[6]，分析患者起病时出血症状、血小板水平、风湿及体液免疫等各项指标及短期治疗情况，由于部分患者资料不完整，只动态分析了43例患者，观察有无进展为SLE等结缔组织病。所有入组患者均符合ITP诊断标准，所有风湿指标阳性患者均尚未达到SLE等结缔组织病诊断标准。依据患者入院时不同临床表现将出血症状分为无、轻度、中度、重度4个等级，无任何出血表现记为无，轻度系指仅有皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，中度系指黏膜出血(鼻出血、牙龈、口腔黏膜)及月经过多，重度系指脏器出血(消化道、呼吸道、颅内等)[7]。

1.2 治疗方案及疗效评定 一般情况下首选泼尼松，常规剂量为1mg/(kg·day)分次或顿服4～6周后逐渐减量。对于PLT＜20×109L-1和(或)出血症状严重、广泛患者予静脉注射免疫球蛋白(IVIg)，0.4 g/kg静脉注射，4～5日为一个疗程，及联合等效量的地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注，好转后改口服。疗效评定按照国内诊断和疗效标准，分为有效(显效+良效)、进步、无效，其中显效指血小板恢复正常，无出血症状，持续3个月以上;良效指血小板升至50×109L-1或较原水平上升30×109L-1以上，无或基本无出血症状，持续2个月以上;进步指血小板有所上升，出血症状改善，持续2周以上;无效指血小板计数及出血症状无改善或恶化。

1.3 血清BAFF水平的ELISA检测 用EDTA管收集每位ITP患者外周抗凝血各5 ml，血清冻存于-80°C备检。血清BAFF检测按照试剂盒(美国R＆D公司)说明书进行。所有的标本和标准品都重复检测两次。

1.4 ANA、SSA、体液免疫指标(IgG、IgM、IgA、C3、C4)检测 ANA检测采用间接免疫荧光技术，抗SSA抗体检测采用酶免疫斑点技术，体液免疫指标检测采用 ELISA法，正常参考值范围为:IgG (10.13 ～15.13)g/L，IgM(0.92 ～ 2.04)g/L，IgA (1.45 ～ 3.45)g/L，C3(0.79 ～ 1.17)g/L，C4 (0.17 ～0.31)g/L。

1.5 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件。定量资料数据统计描述采用±s表示，对于符合正态分布的定量资料比较，采取t检验，对于不符合正态分布的定量资料比较，采取Mann-Whitney检验;定性资料数据统计描述采用百分率表示，组间比较采取χ2检验;检验水准为 α =0.05。

2 结果

2.1 起病时 ANA阳性组与 ANA阴性组患者BAFF、体液免疫指标比较 70例患者中42例(60%)可检出ANA阳性，抗体滴度波动于1.05～6.23之间;16例(22.9%)可检出抗SSA抗体阳性; 63例(90%)可检出体液免疫IgG抗体的平均水平异常，为(21.12 ±0.90)g/L，高于正常参考值范围。

我们对42例ANA阳性患者(ANA阳性组)及28例ANA阴性患者(ANA阴性组)进行比较，两组患者在男女比例、年龄、体液免疫指标IgM、IgA、C3方面无明显差异，但在体液免疫指标IgG、C4存在差异，ANA阳性组IgG水平高于ANA阴性组(P＜0.001)，ANA阳性患者补体C4水平低于ANA阴性患者(见表 1、2)。

研究10例ANA阳性、8例ANA阴性患者血清中BAFF水平，发现ANA阳性组明显高于阴性组，IgG水平、补体C4水平也分别高于、低于ANA阴性组，但BAFF水平与IgG、C4水平无相关性。

表1 ANA阳性组与ANA阴性组血清IgG、IgM、IgA、C3、C4水平比较Tab.1 Serum IgG，IgM，IgA ，C3，C4 level in ANA positive group and ANA negative group

表2ANA阳性组与ANA阴性组血清BAFF、IgG、C4水平比较Tab.2 Serum BAFF，IgG，C4 level in ANA positive group and ANA negative group

表3 ANA阳性组与ANA阴性组出血症状、PLT比较Tab.3 Platelet count(PLT)，bleeding severity(n)in ANA positive group and ANA negative group

表4 ANA阳性组与ANA阴性组激素治疗后的近期疗效比较Tab.4 Remission ratio after steroid therapy in ANA positive group and ANA negative group

2.2 起病时ANA阳性组与ANA阴性组患者出血症状、PLT比较 42例ANA阳性组及28例ANA阴性组在起病时血小板水平、出血症状方面存在差异。ANA阳性组起病时血小板数明显低于ANA阴性组，ANA阳性组重度出血比例高于ANA阴性组，无出血比例ANA阳性组低于ANA阴性组，ANA阳性组出血症状重于ANA阴性组(见表3)。血小板计数与ANA滴度值之间无明显相关关系(rs= -0.134，P=0.397)。

2.3 ANA阳性组与ANA阴性组患者疗效比较

对70例患者予常规剂量激素治疗后的近期疗效进行分析，其中52例达到有效，8例达到良效，10例处于无效水平。ANA阳性组及ANA阴性组患者各自疗效情况如表4所示，对两组疗效进行比较，ANA阳性患者的近期疗效优于ANA阴性患者。

随访患者43例，平均随访期限为48.44±4.80 (月)，两组间随访时间无明显差异(P=0.740)，2例随访过程中进展为SLE，均为ANA阳性患者，且初发时有较高的ANA滴度(分别为6.23和4.1)。

3 讨论

ITP是一种免疫介导的血小板减少综合征。目前认为抗体介导的胞吞作用是ITP血小板破坏的主要机理，主要抗原是血小板糖蛋白(glycoproteins，GP)Ⅱb/Ⅲa和 Ⅰb/Ⅸ，脾脏是产生抗体和清除IgG包裹的血小板的主要器官，抗血小板GP的抗体也有干扰巨核细胞成熟的作用[1]。但目前ITP免疫异常的确切机制还不清楚。

许多研究发现ITP患者存在风湿免疫指标异常。关于ANA、SSA等指标是否与ITP病情、疗效以及预后有关，存在不同报道。有报道认为高ANA滴度是成人ITP进展为 SLE的高危因素，Anderson等[2]发现20%的成人ITP患者ANA阳性，4例进展为SLE的都是高ANA滴度的女性患者，Perez等[3]也同样报道高ANA滴度的女性ITP患者易进展为SLE。Li等[8]报道国内ITP ANA阳性病人对糖皮质激素的疗效与阴性患者相似，但ANA阳性病人脾切除之后的缓解期明显缩短。Adachi等[9]发现抗SSA抗体是成人ITP进展为SLE的高危因素;但是也有不同报道。Kurata等[4]报道对66例ANA阳性的成人慢性ITP患者中29例ANA阳性和7例抗SSA抗体阳性的患者观察3年没有1例进展为SLE或pSS综合征。Altintas等[10]认为 ANA阳性经常在成人或儿童ITP患者见到，但是ANA阳性不足以鉴定是进展为SLE或其他结缔组织病的危险因素。

TNF家族因子BAFF、增殖诱导配体 (A proliferation-inducing ligand，APRIL)等有促进B细胞生存和分化为分泌抗体的浆细胞的作用。我们之前研究发现ITP患者治疗前外周血BAFF水平明显升高，获得有效治疗后水平下降，与 Zhou、Emmerich等[5，11-13]报道相似。而且我们研究还发现外周血BAFF水平与血小板计数之间有负相关关系。目前许多研究表明BAFF与ITP发病及病情进展有密切关系。本研究中ANA阳性组血清中BAFF水平明显高于阴性组，提示ANA同样可能与ITP发病有密切关系。

本研究中，70例患者ANA阳性比例占到60%，此比例高于相关文献报道的ITP患者伴有ANA阳性异常比例，另外，SSA阳性及体液免疫异常患者也占到较高比例，分别为22.9%和90%，这也反映了ITP发病与免疫异常有关，即人体自身免疫耐受机制被打破，体液免疫和细胞免疫紊乱产生抗自身血小板抗体。在研究的70例患者中，我们发现ANA与患者入院时的病情严重程度有密切关系，初治时ANA阳性患者有更低的血小板计数及更严重的出血症状，提示ANA可以作为评价病情严重程度的指标。与有关报道不同，本研究中ANA阳性患者对激素治疗的近期疗效优于ANA阴性患者。在随访过程中，有2例ANA阳性患者转化为SLE，且初发时有较高的ANA滴度，而ANA阴性患者则没有转化为SLE等相关结缔组织病，这与有关报道相似，提示ANA可能与ITP的疗效及预后有关。

总之，起病时ANA阳性患者病情较重，ANA阳性组血清中BAFF水平明显高于阴性组，ANA阳性患者对激素治疗的近期疗效较ANA阴性患者好，ANA可能与ITP发病及病情进展有一定关系，但ANA在ITP发病机制中的作用尚需进一步研究。由于本研究观察的初发ITP患者数量有限，尚需更大规模的病例及更长时间的观察随访以明确ANA对于远期疗效及预后的意义。

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[收稿2012-03-20 修回2012-04-23]
(编辑 倪 鹏)

Clinical significance of serum ANA and B cell-activating factor in idiopathic thrombocytopenic purpura

PAN Qian-Ying，ZHOU Zhen-Hai，ZHUANG Lan，ZHANG Ling，HUANG Bei-Hui，LIU Jun-Ru，LI Juan，LUO Shao-Kai.Department of Hematology，the First Affiliated Hospital ，Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510080 ，China

Objective:To determine the clinical significance of the antinuclear antibody(ANA)and B cell-activating factor (BAFF)in adult patients with immune thrombocytopenia(ITP).MethodsWe conducted a retrospective analysis of 70 adult patients with ITP for their clinical features.43 Patients were regularly followed-up for development of symptoms indicative of autoimmune disorder.The BAFF level in peripheral blood(PB)was tested with ELISA in some patients.ResultsANA and SSA positive were often found in adult patients with ITP.The platelets count(PLT)were lower in ANA positive group than those in ANA negative group.The serious bleeding was more common in ANA positive group.The BAFF level was higher in ANA positive group than that in ANA negative group.ITP patients can have high remission ratio after steroid therapy in ANA positive group than those in ANA negative group.Mean follow-up(48.44 ±4.80)months，two patients with a high-titer positive ANA developed SLE.ConclusionANA positive may be an indicator in terms of severity for adult ITP.ANA positive ITP patients have high remission ratio after steroid therapy.ANA might contribute to disease development in ITP.

Immune thrombocytopenia;Antinuclear antibody;B cell-activating factor

R558+.2

A

1000-484X(2012)08-0741-04

10.3969/j.issn.1000-484X.2012.08.015①本文受广东省自然科学基金(No.S2011010004618)和国家自然科学基金(No.81170469)资助

潘倩影(1988年-)，女，在读硕士，主要从事免疫性血小板减少症发病机制研究;

及指导教师:周振海(1969年-)，男，主任医师，硕士生导师，主要从事免疫性血小板减少症及多发性骨髓瘤发病机制研究，E-mail:zhouship@yahoo.com.cn。

·神经内分泌与免疫·