上颌前牵引联合快速扩弓矫治儿童骨性Ⅲ类错牙合前后软硬组织变化

毛新霞，邹 敏，刘小兰

(1.市人民医院口腔科，甘肃张掖730004;2.西安交通大学口腔医院正畸科，陕西西安710004)

有研究发现:我国人群中骨性Ⅲ类错牙合的发病率可达5% ～14%［1］，其中约1/3－2/3的此类病人同时存在上颌发育不足［2］。早期进行上颌前牵引可以促进上颌发育，调动机体向有利的方向发展，从而改善上颌发育不足。有研究认为，在上颌快速扩弓治疗中，伴随腭中缝的松解，颅面复合体的各部分硬组织位置会产生各种改变，特别是周围一些骨缝出现变化，而这些变化可能有利于反牙合的纠正［3］，但目前仍缺乏明确定论。本研究采用前牵引联合快速扩弓矫治以上颌后缩或发育不足为特征的骨性Ⅲ类错牙合畸形，以评价前牵引联合快速扩弓矫治青春发育高峰前期骨性Ⅲ类错牙合时牙颌结构的变化，为临床诊疗提供参考。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料

2008－2010年从西安交通大学口腔医院正畸科临床初诊病例中选择替牙期上颌发育不足的骨性Ⅲ类错牙合病人28例，其中男13例，女15例，初诊时年龄7～10岁。

1.2 方法

所有受试者均采用上颌前牵引联合快速扩弓进行矫治。口内固位装置由第一前磨牙、第一磨牙带环、连接杆、螺旋扩大器及牵引钩组成(图1)(所有矫治器均由同一技术员制作);口外牵引装置为Delaire面具。先行快速扩弓7～10 d，每天两次，每次0.25 mm。扩弓后不刻意保持，再进行上颌前方牵引，牵引角与牙合平面成前下15～30°，牵引时间每天10～12 h，每侧500 g力。每月复诊，当覆盖达2～3 mm后，以FR－Ⅲ保持半年。

1.3 定点测量

分别于初诊(T0)和治疗结束时(T1)用西诺德Orthophos Xgplus数字化X线机(Sirona，德国)拍摄头颅定位侧位片，并用网络版Winceph 8.0测量软件对X线头颅定位侧位片进行定点测量分析(所有定点均由同一人完成)。每组点测定两次，时间间隔为2周。要求2次测量误差不超过0.8 mm或0.5°。测量项目如下(图2)。

图1 带扩弓装置的口内固位器

图2 头颅定位侧位片描绘图定点与测量项目

SNA角:蝶鞍中心点、鼻根点、上牙槽座点所构成的角;

SNB角:蝶鞍中心点、鼻根点、下牙槽座点所构成的角;

ANB角:上牙槽座点、鼻根点与下牙槽座点所构成的角，代表上下颌骨对颅部相互位置关系;

SN－PP:腭平面与前颅底平面的交角，反映腭平面倾斜度;

PP－MP:基础平面角，由腭平面与下颌平面之前下交角组成，反映腭平面和下颌平面的位置关系、面下1/3的开放度;

SN－MP:下颌平面与SN平面成的前下交角;

Y轴角:蝶鞍中心点与颏顶点连线与FH平面相交，代表颏部突缩和面部的生长发育方向;

Ptm－A:上颌基骨长度，翼上颌裂点与上牙槽座点在FH平面上垂足间的距离;

Co－A:有效上颌长;

Go－Me:下颌体长度;

Co－Gn:有效下颌长;

Wit值:上下颌牙槽座点向功能牙合平面投影间的距离，反映上下颌骨前部的位置关系;

N－Me:面下1/3高度;

ANS－Me/N－Me:下面高/全面高，面下部高度占全面高的百分比;

U1－NA角:上颌中切牙长轴与NA连线的交角;

L1－MP角:下颌中切牙长轴与下颌平面的交角;

Ms6－PP:上颌第一磨牙近中頬尖点至腭平面的距离;

面型角(G－Sn－Pog’):软组织鼻根点与鼻下点连线和鼻下点与软组织颏前点连线的后交角，代表软组织面型突度;

颏唇角(LL’－Sb－Pog’):下唇缘点与颏唇沟点连线同颏唇沟点与软组织颏点连线的前交角;

H角:H线与NB的交角，代表软组织颏部与唇的位置关系;

上唇－E线距:上唇缘点至E线的垂直距离;

下唇－E线距:下唇缘点至E线的垂直距离。

1.4 统计学处理

采用 Excel version 2003建立数据库，使用SPSS 13.0统计软件对治疗前后各头影测量项目进行配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结果(表1)

表1 上颌前牵引联合快速扩弓矫治前后软硬组织变化比较 (n=28，±s)

表1 上颌前牵引联合快速扩弓矫治前后软硬组织变化比较 (n=28，±s)

测量项目 治疗前(T0) 治疗后(T1)t P SNA角78.81±3.2 81.36±2.67 －3.163 0.004 SNB角 81.14±2.40 80.39±2.78 －0.376 0.717 ANB角 －3.24±2.15 2.14±1.78 －3.814 0.000 SN－PP 8.46±1.98 7.85±2.84 0.524 0.610 PP－MP 29.16±4.65 34.69±5.15 －4.526 0.000 SN－MP 36.12±4.76 38.60±3.68 －3.068 0.005 Yaxis 63.25±2.84 65.07±3.34 －4.324 0.000 Ptm－A 37.84±3.49 40.33±3.08 －3.875 0.001 Go－Me 71.52±6.58 72.15±6.75 0.284 0.780 Co－A 76.18±4.27 80.44±4.14 －4.532 0.000 Co－Gn 108.46±6.67 110.67±6.75 －0.527 0.608 Wit’s值 －7.98±3.45 －2.54±2.65 －3.774 0.001 ANS－Me 62.20±4.68 66.18±2.67 －3.347 0.003 ANS－Me/N－Me 57.14±1.89 58.77±1.67 －1.914 0.067 U1－NA角 23.57±7.26 26.67±6.36 －4.842 0.000 L1－NB角 23.57±8.42 22.34±9.34 0.264 0.932 Ms6－PP距 21.25±3.65 22.38±3.68 －2.148 0.040面型角 0.48±5.14 6.46±3.29 －3.765 0.001颏唇角 71.43±4.82 68.98±5.45 2.236 0.034 H角 10.09±3.48 15.29±3.68 －4.623 0.000上唇－E线距 0.89±1.25 2.14±1.69 －3.418 0.002下唇－E线距3.67±2.13 2.49±2.05 3.074 0.005

经过8～12个月的前牵引矫治，所有病人均建立了正常的覆牙合覆盖，磨牙关系基本中性或中性偏近中，凹面型改善。平均治疗时间(10.4±2.3)月，矫治后，SNA角增大2.56°，ANB角增加5.37° (P＜0.05)，SNB角减小0.75°(P＞0.05)。SNPP减小0.61°，PP－MP增加5.54°(P＜0.05)，SN－MP增加2.47°(P＜0.05)。Y轴角增加1.82° (P＜0.05);在矢状方向上:Ptm－A、Co－A分别增加2.49 mm、4.26 mm(P＜0.05)，Go－Me、Co－Gn分别增加0.64 mm和2.21 mm，但P＞0.05。Wit's值增加5.74 mm(P＜0.05)。下面高增加3.98 mm (P＜0.05)，下面高/全面高增加0.45，但变化无统计学意义(P＞0.05)。U1－NA角增加3.10°(P＜0.05)，L1－NB角减小1.23°(P＜0.05)。Ms6－PP距增加1.13 mm(P＜0.05)。面型角增大了5.98° (P＜0.05)，颏唇角减小2.45°(P＜0.05)，H角增大5.2°(P＜0.05)，上唇－E线距增大1.42 mm(P＜0.05)，下唇－E线距减小1.18 mm(P＜0.05)。

3 讨论

前牵引属于矫形治疗，因此，希望矫治后能获得更多的骨骼效应和更少的牙齿代偿。上颌快速扩弓(RME)最早用于矫治上颌牙弓狭窄和后牙反牙合，所产生的矫形力使腭中缝分离的同时，上颌骨与周围颅面骨相接的颌周骨缝也被打开，从而激发骨缝区的细胞反应。Baik等［3］认为:联合快速扩弓能产生较大的骨骼效应和较小的牙代偿。但也有研究认为其对疗效无明显影响［4－5］。林伟就、邹敏等［6］通过有限元研究表明:随前下方向牵引角度的增加，腭中缝应力增加，牙弓有缩窄趋势。无论从疗效还是从生物力学角度，似乎越来越多的人支持联合扩弓的上颌前方牵引矫治技术。

有研究表明:上颌扩弓后显示出较强的复发趋势［7］。本研究中，矫治前上下颌牙弓宽度无明显不调，在扩弓结束未加保持的情况下行前牵引矫治后，后牙区的覆盖仍基本正常，也证明了扩弓易复发现象。此外，本研究所选样本均无明显宽度不调，而快速扩弓的设计是为观察扩弓是否导致上颌复合体周围骨缝松解而影响前牵引的疗效而不是专门协调牙弓宽度，故而没有在扩弓后刻意采用保持措施，以避免出现矫治后上下颌牙弓宽度不调。

Hyung等［8］通过有限元研究认为:采用20°角牵引，联合快速扩弓可使腭平面发生前、下方向的旋转。本研究中矫治后SNA、有效上颌长度Co－A、Ptm－A、ANS－Ptm，上颌突距均显著增加，而SNPP虽有减小趋势，但变化无统计学意义，说明上颌骨向前移位，未发生逆时针向旋转，这与Hyung［8］研究结果一致。林伟就通过三维有限元研究证实［6］:当牵引角度＜30°时，腭平面均会产生逆时针向旋转。本研究中采用公认的15°～30°角牵引，腭平面未发生能导致开牙合的逆时针方向旋转，说明快速扩弓可减轻或抵消前牵引造成的腭平面旋转。矫治后，下颌产生后下的旋转，有效长度未见增加。这些变化可能与以下因素有关:①扩弓后上颌向下向后旋转，下颌受其影响也随之向后旋转;②扩弓后上颌磨牙伸长致下颌向后下旋转;③前牵引力反作用力所致。

矫治后，U1－NA角增加3.10°，L1－NB角减小了1.23°，变化有统计学意义，说明矫治后上颌前牙唇倾，下颌前牙舌倾;Ms6－PP距矫治后增加1.13 mm，变化有统计学意义，说明上颌磨牙伸长，这种伸长可能是牵引力反作用力的结果，也可能与快速扩弓后磨牙的伸长有关。杜航，曾祥龙［9］研究认为，扩弓后，支抗后牙在宽度方向上表现为整体移动和倾斜移动相结合的移动方式，在垂直方向上有伸长。徐鲁勇，王春玲等［10］研究认为，扩弓后上颌磨牙伸长、颊倾，虽然颊倾可通过包绕磨牙颊侧的牙合垫式扩弓装置加以控制，但伸长仍不能避免。本研究中采用以牙齿作为支抗的Hyrax扩弓装置，扩弓时，螺旋扩弓器释放的力通过两侧后段牙弓传递到腭中缝，因此伴有一定的牙弓效应，表现为磨牙的伸长。

在上下颌骨矢状向上，ANB、Wit值显著增加，显示上颌相对于面部侧面的关系有较大改善。Silva Filho等［11］发现快速扩弓后SN－PP，SN－GoGn平面增大，全面高、上下面高均增加，这一观点也得到许多学者的证实。本研究中，矫治后下颌平面角，下面高及下面高/全面高均显著增大，PP－MP显著增加，也支持他的观点，显示矫治后上下颌骨在垂直向上有开张的趋势，提示临床上对高角开牙合倾向的病人慎用。

骨性Ⅲ类错牙合病人由于颅面骨骼的发育状况和位置，牙齿的轴倾度和突度存在异常，表现为凹陷型的畸形容貌。矫治后，随着硬组织的变化，软组织也表现出相应的改变，使面型有较大的改善，但软组织的变化还受到厚度、紧张度的影响，因此，本研究就前牵引联合快速扩弓矫治后病人软组织的变化也做了一些相关研究。

矫治后，软组织在矢状向上的变化较为明显，面型角、颏唇角、H角变化均较显著，说明随着上下颌骨的变化，面部突度有显著改善，面中部组织由凹陷型趋于平直。在矢状方向上，上唇－E线距增大、下唇－E线距减小，提示经过治疗后病人的上唇向前移动而下唇出现相对后移。这种变化与相应的硬组织的改变如上颌前移，下颌的后下旋转，上颌前牙唇向倾斜，下颌前牙的舌向倾斜等诸多因素有密切关系。

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