2种微创方法治疗包容型颈椎间盘突出症的比较

莫世奋 李 健 曾勉东 黄 海 吕玉明 杨 波

(广州医学院第三附属医院骨科，广州 510150)

2种微创方法治疗包容型颈椎间盘突出症的比较

莫世奋 李 健*曾勉东 黄 海 吕玉明 杨 波

(广州医学院第三附属医院骨科，广州 510150)

目的 比较经皮穿刺颈椎间盘切吸术(percutaneous cervical discectomy，PCD)和经皮穿刺射频消融髓核成形术(percutaneous coablation nucleoplasty，PCNP)治疗包容型颈椎间盘突出症的疗效、并发症、对椎间稳定性的影响。 方法 回顾分析2006年1月～2010年6月94例包容型颈椎间盘突出症行PCD(PCD组，n=53)和PCNP(PCNP组，n=41)的临床资料，比较PCD和PCNP治疗颈椎间盘突出症的疗效、手术并发症及对颈椎稳定性的影响。 结果 94例均获得随访，PCD组平均随访13个月(5～21个月)，PCNP组平均随访11个月(7～15个月)。根据改良MacNab标准，PCD组和PCNP组术后1周优良率分别为 83.0%和 80.5%(χ2=0.010，P=0.944)，术后半年优良率分别为 81.1%和 78.0%(χ2=0.136，P=0.712)，术后 1年优良率分别为78.4%和74.4%(χ2=0.205，P=0.651)。PCD组在随访期间内有3例(5.7%)因复发性椎间盘突出改行前路颈椎间盘摘除植骨融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)，PCNP组2例(4.9%)因复发性椎间盘突出改行ACDF，2组病人术后均未出现椎间盘炎等不良事件。PCD组术前、术后1周内、术后半年、术后1年椎间高度(intervertebral height，IVH)分别为(7.14 ±0.84)、(7.12 ±0.93)、(7.09 ± 0.78)、(7.11 ±0.82)mm，与 PCNP 组相应时点(7.32 ± 0.95)、(7.23±0.87)、(7.21±0.81)、(7.22±0.91)mm 比较无统计学差异(P＞0.05)，随访未见颈椎不稳征象。 结论 PCD和PCNP治疗包容型颈椎间盘突出症均能快速缓解患者临床症状。PCD和PCNP治疗颈椎间盘突出症并发症发生率低，术后IVH无明显丢失，对颈椎间的稳定性也无明显影响。PCD和PCNP是2种安全而有效的经皮椎间减压方法。

颈椎间盘突出症; 经皮穿刺颈椎间盘切吸术; 经皮穿刺射频消融髓核成形术; 经皮椎间减压术

1983年Friedman首先介绍经皮穿刺腰椎间盘切除术(percutaneous lumbar discectomy，PLD)技术上易行，手术疗效好。在总结PLD的基础上，1992年Conrtheoux报道经皮穿刺颈椎间盘切吸术(percutaneous cervical discectomy，PCD)［1］。随着经皮穿刺技术的不断完善，PCD已成为保守治疗疗效欠佳而又未达到开放手术指征的颈椎间盘突出症的良好选择。1996年Houpt等［2］报道人新鲜尸体椎间盘内射频产生热量所致温度变化情况，研究表明射频消融治疗椎间盘突出症是安全而有效的，从此经皮穿刺射频消融髓核成形术(percutaneous coablation nucleoplasty，PCNP)治疗颈椎间盘突出症在临床逐渐开展。本文通过回顾2006年1月～2010年6月我院53例PCD和41例PCNP的临床资料，探讨PCD和PCNP治疗包容型颈椎间盘突出症(MRI提示:轻中度椎间盘突出，突出＜6 mm，病变节段椎间高度≥50%正常相邻节段椎间高度)的疗效、并发症、术后椎间是否塌陷和椎间稳定性情况。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2010年6月94例包容型颈椎间盘突出症，根据患者意愿和术者手术习惯分为2组，PCD治疗53例(PCD组)，PCNP治疗41例(PCNP组)，2组一般资料比较无统计学差异(P＞0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准:主诉颈痛、上肢放射痛、上肢麻木、下肢乏力、踩棉花感等，经颈椎MRI证实是包容型神经根型(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)或脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)，颈椎正侧位及动力性侧位X线片提示无明显颈椎不稳，不合并颈椎反屈，无后纵韧带骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)，无椎管狭窄。

排除标准:对影像学提示颈椎反屈(鹅颈样)，颈椎间盘突出症合并颈椎不稳，突出的椎间盘明显钙化，超过3个节段以上颈椎间盘突出，OPLL，椎体后缘骨赘形成压迫脊髓，后方黄韧带增生，前后方多节段脊髓受压呈串珠样或葫芦样改变，CSM四肢肌力明显下降(肌力低于4级)等有显著开放手术减压指征者。

表1 2组患者一般资料比较(±s)

表1 2组患者一般资料比较(±s)

行走踩棉花感PCD组(n=53)组别 年龄(岁)性别 症状男女颈肩痛 上肢放射痛 下肢乏力、49.7 ±10.5 22 31 13 32 8 PCNP 组(n=41) 49.9 ±1.4 23 18 13 24 4 t(χ2)值 t=0.121 χ2=1.971 χ2=0.960 P 值 0.904 0.160 0.619组别 病变节段 病程 减压部位单节段 双节段 ≤4个月 ＞4个月 C3～4 C4～5 C5～6 C6～7 PCD组(n=53)49 4 23 30 3 13 32 9 PCNP组(n=41) 36 5 26 15 9 13 18 6 t(χ2)值 χ2=0.165 χ2=3.712 χ2=6.648 P值0.685 0.054 0.093

1.2 方法

2组手术均由同一术者施行。

1.2.1 PCD 患者取仰卧位，颈肩部垫软枕，使头稍后伸。术野常规消毒铺巾，确定穿刺间隙。在预定穿刺平面上先触及穿刺侧的颈动脉搏动，以左手拇指紧贴椎体前缘将颈动脉鞘推向外侧。2%利多卡因1 m l局麻。在C形臂X线机引导下将穿刺针刺入病变椎间隙，在导针入皮处做一小切口，压紧皮肤，将套管针沿穿刺针引导方向旋入椎间隙，透视下证实套管针位置正确后拔出穿刺针，送入尾部接负压吸引器的环锯或双面刨削器，反复旋转抽吸切除髓核(图1，2)，也可用直径2 mm髓核钳钳取髓核。手术完毕，拔出套管，切口稍加压片刻，外敷创可贴即可。切除椎间盘组织送病理检查。

1.2.2 PCNP 患者取仰卧位，颈肩部垫软枕，使头部后仰。术野常规消毒铺无菌巾后在C形臂X线机透视下确定需要穿刺治疗的椎间隙。1%利多卡因局部浸润麻醉后，由右侧胸锁乳突肌前缘中下1/3处用手推开颈动脉鞘和气管、食管。透视下由此间隙穿刺插入套管针，进入手术节段间隙后侧位透视针在椎间隙的深度，穿刺针进入椎间隙中后1/3处拔出针芯，由套管针内插入等离子刀头，射频调至3，先踩蓝键紧缩，病人无不适后踩黄键消融约8 min(图3，4)。整个过程均在X线机透视下进行。术毕退出刀头及穿刺针，按压穿刺口数分钟后，外敷创可贴。

术后均常规予以预防性抗感染2～3 d，带颈托保护1周。出现颈部疼痛口服止痛药、神经营养药及微循环扩张药。

1.3 疗效评价

术前、术后1周内、术后半年和1年随访用改良MacNab 标准［3］评价临床疗效(表 2)，Katsumi标准［4］评价颈椎稳定性(图 5)及评价椎间高度(intervertebral height，IVH)(图 6)。

Katsumi标准:在颈椎动力性侧位片上，椎体角度移位(AD)≥11°或椎体水平移位(HD)≥3.5 mm为颈椎不稳。

表2 改良M acNab标准

2 结果

94例均获得随访，PCD组平均随访13个月(5～21个月)，PCNP组平均随访11个月(7～15个月)。2组患者术后1周、半年、1年改良MacNab标准的疗效比较无统计学差异(P＞0.05)，见表3。术后随访患者颈椎无明显不稳征象，2组患者术前后IVH无统计学差异(P＞0.05)，见表 4。PCD组75.5%(40/53)的患者术后随访时复查颈椎MRI提示椎间盘突出明显消失(图7，8)，而 PCNP组为73.2%(30/41)。PCD组1例术后5个月、1例术后1年、1例术后15个月因复发性椎间盘突出症(recurrent disc herniation，RDH)改行前路颈椎间盘摘除植骨融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF);PCNP 组 2 例(4.9%，2/41)术后 7个月因RDH改行ACDF。

表3 2组患者术后改良M acNab标准优良率比较

表4 2组患者椎间高度(IVH)比较(±s)mm

表4 2组患者椎间高度(IVH)比较(±s)mm

组别 术前 术后1周内 术后半年 术后1年PCD组(n=53)7.14 ±0.84 7.12 ±0.93 7.09 ±0.78 7.11 ±0.82 PCNP 组(n=41) 7.32 ±0.95 7.23 ±0.87 7.21 ±0.81 7.22 ±0.91 t值 －0.973 0.585 0.727 －0.615 P值0.333 0.560 0.469 0.540

3 讨论

3.1 经皮椎间减压的原理

Case等［5］通过实验研究显示椎间盘内很小的容积增加即能引起椎间盘内很大的压力变化，从而为经皮椎间减压(percutaneous disc decompression，PDD)治疗椎间盘突出症提供了理论依据。PDD技术的原理包括机械切除椎间盘组织、热效应使椎间盘组织收缩或通过凝结髓核使组织分解从而降低椎间盘内压。PCD和PCNP是较常用的2种PDD技术。

Onik等［6，7］认为 PCD 作用原理同 PLD 相似，PCD通过切除部分椎间盘组织进行机械减压以减轻对脊髓神经根的压迫和刺激，促使突出的椎间盘还纳，从而减轻或消除神经系统等症状。Pace等［8］认为PCNP是应用低温射频能量冷消融的低温(约40℃)汽化技术在椎间盘髓核内部切开1个或多个孔道，消融部分髓核组织，完成椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温(约70℃)技术使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，降低椎间盘内的压力，缓解疼痛和减轻椎间盘组织对神经根压迫及刺激的作用。

3.2 PDD适应证与禁忌证

3.2.1 PDD 适应证 Birnbaum［9］认为 PDD 治疗颈椎间盘突出症理想的适应证是患者臂痛比颈痛更明显且术前MRI提示颈椎间盘突出为膨隆或突出而无脱垂游离。Ahn等［10］认为能预测PCD治疗颈椎间盘突出症取得长期优良疗效的两大因素是臂部放射痛症状和外侧型椎间盘突出。Mirzai等［11］认为PCNP应仅限于治疗包容型椎间盘突出＜6 mm，用正常的相邻椎间盘作对比IVH≥50%且纤维环完整的病人。我们认为PDD疗效关键在于严格把握手术指征。本院以包容型颈椎间盘突出症(MRI提示:轻中度椎间盘突出，突出＜6 mm，病变节段椎间高度≥50%正常相邻节段椎间高度)为PDD治疗指征，取得了较高的临床优良率。

图1，2 患者女，50岁，诊断C5～C6脊髓型颈椎病，行PCD治疗，术中透视颈椎正侧位，术中切吸C5～C6退变髓核组织约0.5 m l 图3，4 患者女，43岁，诊断C4～C5神经根型颈椎病，图3提示PCNP治疗术中工作套管进入病变椎间隙;图4提示等离子刀头到达病变椎间隙后侧纤维环前缘进行射频消融 图5 颈椎稳定性测量示意图 椎体角度移位(AD)为α=α1－α2;椎体水平移位(HD)为β=β1－β2 图6 IVH:在侧位X线片上评价椎间隙上下终板的最远点分别做平行线a1和a2，两平行线之间的距离a即为IVH 图7，8 (与图1，2为同一患者)患者术前颈椎MR见C5～C6椎间盘明显突出，术后15个月复查颈椎MR提示C5～C6椎间盘突出明显消失

3.2.2 PDD 禁忌证 Birnbaum 等［9］认为 PDD 治疗颈椎间盘突出症的排除标准:IVH＜50%;严重椎间盘退变;脊柱骨折或肿瘤;中重度椎管狭窄。我们认为:对影像学提示颈椎反屈(鹅颈样)，颈椎间盘突出症合并颈椎不稳，突出的椎间盘明显钙化、超过3个节段以上颈椎间盘突出、OPLL，椎体后缘骨赘形成压迫脊髓，后方黄韧带增生，前后方多节段脊髓受压呈串珠样或葫芦样改变、脊髓型颈椎病四肢肌力明显下降(肌力低于4级)等均不宜行PDD治疗。

3.3 PDD相关并发症

3.3.1 入路相关并发症 主要有颈动脉鞘内血管损伤、甲状腺损伤后血肿形成、气管、食管损伤等。穿刺路径的选择是安全性的主要基础。李健等［12］通过尸体解剖研究认为在右颈前外侧区存在一个安全可行的PCD入路间隙，具有推广的价值。本研究94例均由颈椎手术经验丰富的同一术者按李健等推荐的手术入路进入需要治疗的椎间隙，未发生手术入路相关并发症。

3.3.2 RDH PCD组随访期间 3例出现 RDH(3/53，5.7%)，其中 1 例术后 5 个月、1 例术后 1年、1例术后15个月因RDH改行前路颈椎间盘摘除植骨融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF);PCNP 组 2 例(4.9%，2/41)术后 7个月因RDH改行ACDF。我们的经验是只要严格把握PDD指征，RDH发生率较低。

3.3.3 术后椎间盘炎 由于PDD在临床广泛开展，椎间盘炎日益增多。颈椎椎间盘炎症状轻重不一，主要特征是颈部严重的疼痛并不断加重，休息及止痛药不能有效缓解。目前，治疗椎间盘炎的方法有保守治疗和手术清除病灶。Walters等［13］通过实验证实静注头孢唑林能作用于髓核及纤维环。李健等［14］认为静脉给药后头孢唑林在髓核内可达到有效抑菌浓度，头孢唑林可用于治疗椎间盘炎及术前的椎间盘炎的预防。李健等［15］报道PCD病灶清除术治疗2例颈椎间盘炎，术后症状立即缓解，卧床1周即可在颈托保护下起床活动，术后1年和2年复查均显示椎间隙变窄，终板硬化，病人完全恢复正常生活。Li等［16］认为微创经皮椎间盘切除引流治疗术后早期无神经缺损的椎间盘炎，能取得足够的样本行病理分析和细菌培养，并有良好的临床疗效，值得推广。本研究94例术前后常规预防性抗感染治疗，术后无一例出现椎间盘炎。

3.3.4 颈椎不稳 颈椎不稳是严重颈椎间盘退变，椎间明显塌陷后继发出现的轴向生理负荷下活动后上下位椎体相对移位明显。杜中立等［17］研究表明PCD后对山羊颈椎稳定性没有影响，在一定程度上提示对人颈椎稳定性没有影响。本研究94例术前均无显著的椎间塌陷及椎间不稳，术后1周及末次随访患者椎间高度均无显著性丢失。

3.3.5 其他并发症 Yan等［18］报道1例术中等离子刀头发生断裂，行PCD未能取出残留的等离子刀头，但术后患者症状明显缓解，无特殊不适。Bhagia等［19］对53例PCNP术后进行随访，76%的患者术后出现穿刺部位疼痛，26%出现麻木或麻痛感，15%出现疼痛加重和出现新的疼痛区，2周后均自行缓解。

PCD和PCNP这2种PDD方法治疗包容型颈椎间盘突出症均能快速缓解患者临床症状，并发症发生率低，术后IVH无明显丢失，对颈椎间的稳定性也无明显影响。因此，PCD和PCNP是2种安全而有效的经皮椎间减压方法。

1 李 健，主编.脊柱微创外科手术学.第1版.北京:人民卫生出版社.59.

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(责任编辑:李贺琼)

Comparison between Two M inimally Invasive Approaches for Contained Cervical Disc Herniation

MoShifen，LiJian，Zeng Miandong，etal.DepartmentofOrthopedics，GuangzhouMedicalCollegeThirdHospital，Guangzhou510150，China

ObjectiveTo compare the efficacy of percutaneous cervical discectomy(PCD)and percutaneous coblation nucleoplasty(PCNP)for contained cervical disc herniation，and their complications and influence on the stability of the cervical vertebrae.MethodsFrom January 2006 to June 2010，94 patientswith contained cervicalherniation were admitted to our hospital，of whom 53 patients

PCD，the other 41 underwent PCNP.The efficacy，complications，and postoperative stability of the cervical vertebrae of the two procedures were compared.ResultsThe mean follow-up time of the PCD group was 13 months(ranged from 5 to 21 months)and thatof the PCNP group was 11 months(ranged from 7 to 15 months).The excellent and good rate at one week，sixmonths and one year postoperation were 83.0%and 80.5%(χ2=0.010，P=0.944)，81.1%and 78.0%(χ2=0.136，P=0.712)，and 78.4%and 74.4%(χ2=0.205，P=0.651)respectively in the PCD and PCNP groups，by modified MacNab criterion.During the follow-up，3 patients(5.7%)in the PCD group and 2 patients(4.9%)in the PCNP group were converted to anterior cervical discectomy and fusion(ACDF)because of recurrent disc herniation.No patients had discitis or abscess formation after the surgery.The preoperative，and 1-week，half-year，and 1-year postoperative intervertebral height(IVH)were(7.14 ±0.84)mm，(7.12 ±0.93)mm，(7.09 ±0.78)mm，and(7.11 ±0.82)mm in the PCD group，respectively，which were not significantly different from those of the PCNP group ［(7.32 ±0.95)mm，(7.23 ±0.87)mm，(7.21 ±0.81)mm，and(7.22 ±0.91)mm，P＞0.05］.No signs suggested unstable cervical vertebrae after the surgery.ConclusionsBoth PCD and PCNP can relieve the symptoms of contained cervical disc herniation quickly with a low rate of compilation and little change of IVH postoperation，without influencing cervical stability.They are safe and effective approaches for percutaneous disc decompression.

Cervical disc herniation; Percutaneous cervical discectomy; Percutaneous coblation nucleoplasty;Percutaneous disc decompression

R681.5+3

A

1009－6604(2012)08－0721－05

* 通讯作者，E-mail:lijian19530309@163.com

2011－07－18)

2012－02－17)