腹腔镜下腹膜代阴道成形术21例临床分析

康志宏 郝 敏

(山西医科大学第二临床医学院妇产科，太原 030001)

·临床论著·

腹腔镜下腹膜代阴道成形术21例临床分析

康志宏 郝 敏*

(山西医科大学第二临床医学院妇产科，太原 030001)

目的 探讨腹腔镜下腹膜代阴道成形术的临床价值。 方法 2006年1月～2011年1月对21例先天性无阴道在腹腔镜监视下，分离盆腔腹膜，于尿道、膀胱与直肠间隙间建立阴道“隧道”，将4根腹膜牵引线经人工阴道牵出，覆盖人工阴道腔穴，直达阴道口，与前庭黏膜切口做间断缝合，腹腔镜下关闭盆腔内腹膜，将木制阴道模型置入人工阴道内，术后定期扩张阴道。随访Olson婚姻质量问卷ENRICH性生活因子评分。 结果 21例手术均成功，无尿道、膀胱、直肠损伤。手术时间(80.5±10.7)min，术中出血量(10.8 ±4.6)ml，术后住院时间(5.0 ±1.6)d。截止 2011 年 1 月，21 例术后随访 10 d ～5年，(2.0 ±0.3)年，术后有性生活的20 例性生活因子评分为(35.50 ±4.54)分，问卷常模为(37.60 ±6.90)分，无显著性差异(t=2.070，P=0.052)。 结论 腹腔镜下腹膜代阴道成形术具有创伤小、恢复快和术后性生活满意的特点。

先天性无阴道; 腹腔镜; 腹膜; 阴道成形术

先天性无阴道系双侧副中肾管发育不全，几乎均合并无子宫或仅有始基子宫，极个别患者有发育正常的子宫，卵巢一般正常。该病的发生率0.93‰(1/4000 ～1/5000)［1］。先天性无阴道治疗的关键是阴道重建，解决性生活的问题。近年来，随着腹腔镜技术的发展和进步，腹腔镜下腹膜代阴道成形术取得了满意的疗效。2006年1月～2011年1月我院行腹腔镜下腹膜代阴道成形术21例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，年龄(21.6±2.1)岁。19例未婚，已婚2例。主诉均为青春期后无月经来潮，2例已婚者诉婚后性生活困难。妇科检查:有处女膜痕，在阴道外口处可见一浅凹陷，深约0.5～3 cm。肛诊:盆腔空虚，未触及子宫，可触及一横行腹膜皱襞。染色体核型分析均为46，XX。有始基子宫20例，其中2例合并一侧肾缺如;1例无右侧始基子宫结节及右侧附件。

病例选择标准:①先天性无阴道及无功能性子宫;②无盆腔、腹膜脏器严重粘连;③有功能性子宫但不要求保留做阴道吻合者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前3 d做肠道准备，口服肠道抗生素，1∶5000高锰酸钾溶液坐浴。术前清洁灌肠。除外手术禁忌证者。

1.2.2 手术方法 气管插管全麻。膀胱截石位，留置尿管。取脐轮上缘小切口10～12 mm，充入CO2气体，建立气腹，压力达12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，拔除气腹针，置腹腔镜。①制备游离盆腔腹膜:测量腹膜皱襞到膀胱返折腹膜的距离，仔细辨清左右侧输尿管，双侧用缝线标记。于腹膜皱襞处注入生理盐水稀释的盐酸肾上腺素液(1∶400 000)，横行切开腹膜皱襞，从切口向前后左右钝性分离膀胱后、直肠前及两侧盆壁之间腹膜下疏松结缔组织，腹膜缘各用缝线作牵引。②形成人工阴道腔穴:在外阴前庭中央做一横行线弧形切口至两侧小阴唇内侧，分离尿道膀胱直肠间隙，由浅入深(助手直肠指引)，向上与盆腔贯通，向两侧分离通过盆隔水平可容纳3指。测量阴道前庭距盆隔的距离。③将4根腹膜牵引线经人工阴道牵出，覆盖人工阴道腔穴，直达阴道口，与前庭黏膜切口做间断缝合。④关闭盆腔腹膜，延长人工阴道:将木制阴道模型长10 cm，直径3 cm，套两层避孕套(剪除顶端小囊)后置入人工阴道内。镜下将直肠前方、膀胱后方及两侧腹膜缝合以延长人工阴道，并于直肠前方加固缝合以防肠疝。查无渗血，盆腔留置引流管1根自右下腹穿刺孔引出，排除余气，关闭小切口，将阴道模型固定好，肛诊无误后结束手术。

1.2.3 术后处理 留置尿管5 d。术后注意会阴部清洁，抗生素预防感染。5 d后开始每天更换模具，术后3个月可进行性生活，只需白天佩戴模具，如无性生活需要全天佩带模具。

1.2.4 随访 术后3个月首次复查，复查内容:妇科检查阴道情况，B超检查。之后每个月均进行电话随访，询问患者有无性交痛、阴道出血及其他不适感等。采用Olson婚姻质量问卷［2］ENRICH中的性生活因子评分对患者术后性生活的情况进行评估，与ENRICH常模中性生活因子评分进行比较。

2 结果

21例手术过程均顺利，无尿道、膀胱、直肠损伤。手术时间(80.5±10.7)min，术中出血量(10.8±4.6)m l。测量腹膜皱襞到膀胱返折腹膜的距离(4.3±0.7)cm，测量阴道前庭到盆隔的距离(5.4 ±0.7)cm。术后住院时间(5.0 ±1.6)d。1 例术后7 d体温升高达39.0℃，尿细菌培养阳性，诊断泌尿道感染，抗感染治疗8 d后体温恢复正常，并发症发生率4.8%(1/21)。

20例术后3个月妇科检查:人工阴道深8～10 cm，平均9.5 cm，均可容阴道窥器正常置入扩张窥视，所有患者阴道中下段均上皮化，顶端有少许肉芽组织，分泌物呈黏液状或乳白色，未见阴道炎及外阴炎性病变。

截止2011年1月，21例术后随访10 d～5年，(2.0±0.3)年，其中有性生活的20例进行Olson婚姻质量问卷ENRICH中的性生活因子评分，性生活因子评分为(35.50 ± 4.54)分，问卷常模(表 1)［2］为(37.60 ±6.90)分，二者差异无显著性(t=2.070，P=0.052)。

表1 ENRICH常模分

3 讨论

腹腔镜下人工阴道成形术的方法很多，如腹膜代阴道成形术、回肠或乙状结肠代阴道术和Vecchietti阴道成形术等。腹腔镜下腹膜阴道成形术治疗Mayer-Rokitansk综合征具有长期的解剖和功能效果［3］。

3.1 腹腔镜下腹膜代阴道成形术的安全性

传统的腹膜代阴道手术须开腹手术，患者创伤大、恢复慢，腹部有较大的手术瘢痕。腹腔镜腹膜阴道成形术通过腹腔镜的放大与监视，使手术部位的解剖层次清晰、准确，直观地分离阴道隧道，创伤小，恢复快。廖莳等［4］报道腹腔镜下腹膜阴道成形术在手术时间、术中出血量等方面优于乙状结肠阴道成形术。本组手术时间较短，平均80.5 min，术中出血少，平均10.8 ml，术中均未出现并发症，术后仅1例发生泌尿道感染。因此，腹腔镜下腹膜代阴道成形术的安全性较高。

3.2 腹腔镜下腹膜代阴道成形术的有效性

本组用自体腹膜，不切除始基子宫，既保持了生理解剖位置，起支持阴道顶端作用，又保持一定血液循环，有利于阴道穴壁黏合。腹膜本身有一定分泌功能和韧性，既保持了阴道湿度、光滑度，且不容易发生挛缩，比较合乎阴道生理要求。术后3个月复查，阴道分泌物呈黏液状或乳白色，无异味。乙状结肠阴道成形术部分病人分泌物较多，且有异味，手术创伤也大于腹腔镜下腹膜阴道成形术［4］。20例性生活因子评分与常模比较差异无显著性(t=2.070，P=0.052)，说明术后患者性生活满意度达到平均水平，手术效果好。

3.3 术中注意事项

①本组测定腹膜皱襞到膀胱返折腹膜的长度为4～6 cm，为保证术后人工阴道的长度达10 cm，我们术中利用腹膜的可伸展性，在前后片腹膜长度不足的情况下，采取增加腹膜前后片的宽度，做到以宽代长，保证手术后人工阴道有足够的长度。两侧始基结节之间切开的腹膜长度一般达12 cm左右。②如果始基子宫小，又不影响腹膜的充分游离，可以不切除，以减少手术创伤、手术时间和术中出血量;如果始基子宫较大，较靠近盆腔中央，则应切除，以利于腹膜的游离，切除始基子宫时要注意避免损伤输尿管及子宫动脉，切断子宫动脉时要小心其下方的输尿管。③本组测量阴道前庭距盆隔的距离为4～6 cm，盆隔处人工阴道的宽度对术后性生活的满意度有重要意义，必须保证钝性分离人造阴道穴道宽度可容三指通过。如在打开的盆底筋膜处缝合，不能保证人工阴道的长度，需要同时行阴道延长术，即将膀胱腹膜和直肠浆膜进行缝合，使新形成的人工阴道深度＞10 cm，这样才能保证盆隔挛缩后人工阴道的深度和宽度。④与开腹手术比较，腹腔镜下阴道顶端封闭有一定难度，如果顶端封闭不好，理论上有可能使盆腹腔器官脱出，造成严重后果，故阴道顶端及盆腔应完全腹膜化。

3.4 术后注意事项

①术后放置阴道模具，放置阴道模型对保持阴道顶端的完整，避免盆腹腔器官的疝出有一定作用。佩带阴道模型的时间可根据阴道的上皮化的程度而定。一般阴道穴道上皮化需要3～6个月，故这段时间应持续佩带阴道模型，以后可逐渐减少佩带时间。②术后患者应保持大便通畅，避免过度用腹压。③术后过早性生活有导致创面出血，甚至顶端穿孔的危险。

本研究结果提示，腹腔镜下腹膜代阴道成形术具有损伤小、腹壁无瘢痕、手术时间短、手术安全性较高、术后恢复快，最大限度地满足了生理及心理要求等优点，有较好的临床应用效果。但要注意分离腹膜时保证有足够的面积使人工阴道深度达10 cm左右并常规行阴道延长术，钝性分离盆隔使其可容三指通过，保证术后性生活的质量。

1 曹泽毅，主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2005.1426 －1427.

2 李凌江.Olson婚姻质量问卷.见:汪向东，王希林，马 弘，主编.心理卫生评定量表手册.增订版.北京:中国心理卫生杂志社，1999.153 －159.

3 Zhou JH， Sun J， Yang CB， et al. Long-term outcomes of transvestibular vaginoplasty with pelvic peritoneum in 182 patients with Rokitansky’s syndrome.Fertil Steril，2010，94(6):2281 －2285.

4 廖 莳，周 明，林 坚，等.腹腔镜腹膜阴道成形术与乙状结肠阴道成形术的对比研究.中国微创外科杂志，2005，5(1):65－66.

(责任编辑:李贺琼)

Laparoscopic Peritoneal Vaginoplasty:Report of 21 Cases

KangZhihong，HaoMin.DepartmentofObstetricsandGynecology，SecondClinicalColleage，ShanxiMedicalUniversity，Taiyuan030001，China

ObjectiveTo explore the value of laparoscopic peritoneal vaginoplasty.MethodsTotally 21 cases of congenital absence of vagina

laparoscopic peritoneal vaginoplasty in our hospital from January 2006 to January 2011.Under a laparoscope，we separated the pelvic peritoneum so that to establish a"vagina tunnel"in the space between the bladder and rectum.With four threads，we pulled out the artificial vagina to cover the artificial vagina cavity through the vaginal orifice，and then interrupted suture wasmade at the vestibular mucosa incision.After laparoscopic closure of the inner pelvic peritoneum，a wooden vaginalmould was placed into the artificial vagina so that to dilate the vagina regularly after the operation.ENRICH marital inventory(Olson et al.)was used for follow-up.ResultsThe procedure was completed in all the 21 patients without causing injury to the ureter，bladder，or rectum.The operation time was(80.5 ± 10.7)min，and intraoperative blood loss was(10.8 ± 4.6)ml.The patients were discharged from hospital in amean of(5.0 ±1.6)days after the operation，and then were followed up for a mean of(2.0 ±0.3)years(until January 2011，ranged from 10 days to 5 years).In the patients，20 cases had sexual life after the operation，the ENRICH sex factors score of these patients was 35.50 ± 4.54，and the constant score was 37.60 ± 6.90，while no significant difference existed between the two scores(t=2.070，P=0.052).ConclusionsLaparoscopic peritoneal vaginoplasty is a minimally invasive procedure.It is a good choice to achieve rapid recovery and content sexual life.

Congenital absence of vagina;Laparoscopy;Peritoneum;Vaginoplasty

R713.3+1

A

1009－6604(2012)08－0707－03

* 通讯作者，E-mail:2yuanhaomin@163.com

2012－03－01)

2012－05－11)

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