肌钙蛋白T对腹膜透析患者预后的预测作用

李瑾娜，程允就，吴素华

(1湖南省衡阳市第一人民医院，湖南衡阳421002;2中山大学附属第一医院)

心肌肌钙蛋白T(cTnT)是近年来发展起来的反映心肌损伤的血清标志物，灵敏度、特异性高，临床上主要用于急性心肌梗死的诊断。另外，cTnT在终末期肾病(ESRD)并发心力衰竭患者中亦会升高［1］，提示其对微小心肌损伤(MMD)具有一定的诊断价值。但对于cTnT对腹膜透析患者预后的预测作用，国内尚罕见研究。本研究通过前瞻性队列研究方法就此加以探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2006年12月前在我院行腹膜透析的患者214例，入选标准:①ESRD患者并规律腹膜透析≥3个月;②1个月内无急性感染、手术、创伤;③无活动性风湿性疾病;④无肿瘤证据或肿瘤术后无肿瘤复发证据;⑤无慢性肝病;⑥无急性冠脉综合征、充血性心力衰竭、先天性心脏病。

1.2 数据收集 收集患者基本资料，包括性别、年龄、身高、体质量、腹围、原发肾脏疾病的诊断、血液透析维持时间、透析治疗剂量，以及糖尿病、吸烟史。患者均在进入本研究时检测透析后血红蛋白、血清白蛋白、血脂、hs-CRP、cTnT，及透析前后血尿素氮、肌酐，通过MDRD公式计算eGFR［2］;并用二维彩色超声心动图测定心脏形态和左心室射血分数。左心室重量指数(LVMI)=0.8×1.04×{［(左室舒张末期内径+舒张末期室间隔厚度+舒张末期左室后壁厚度)3－左室舒张末期内径3］+0.6}/体表面积。

1.3 分组方法 根据cTnT水平分组:cTnT＜0.01 μg/L组(A组)，cTnT 0.01～0.099 μg/L组(B组)，cTnT≥0.1 μg/L组(C组)。

1.4 随访及结果记录 随访时间为2006年12月～2009年12月，对所有患者随访3 a或至其死亡，随访过程中无患者失访，期间记录初发心脑血管事件、全因死亡事件、心脑血管死亡事件。心脑血管事件包括心力衰竭、急性冠状动脉综合征、心律失常、外周血管疾病、出血或缺血性卒中。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示。正态分布资料的3组均数比较采用ANOVA检验;通过Pearson相关系数分析血清cTnT水平的影响因素;生存分析采用Kaplan-Meier生存分析，LogRank检验分析生存率;采用COX比例风险回归模型分析全因死亡事件、心血管及非心脑血管死亡事件、初发心脑血管事件的影响因素。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 见表1。

表1 根据cTnT水平分组及患者基本资料

2.2 血清cTnT水平及影响因素 单因素分析结果显示，cTnT与糖尿病、有心脑血管病史、hs-CRP、残余GFR、LVMI升高、左室射血分数下降相关(r分别为0.371、0.432、0.703、－0.621、0.449、－0.651，P均＜0.05)，而与年龄、性别、透析时间、血红蛋白、血清白蛋白无关。

2.3 心脑血管事件、心脑血管事件死亡率以及总死亡率比较 随访3 a后，cTnT≥0.1 μg/L组初发心脑血管事件61人次，心脑血管事件死亡率22.9%，全因死亡率55.4%，高于其他两组(P＜0.05);cTnT＜0.01 μg/L及cTnT 0.01～0.099 μg/L组无明显差异(P＞0.05)。

2.4 cTnT比较 见表2。

表2 各组cTnT比较(μg/L，±s)

表2 各组cTnT比较(μg/L，±s)

注:与非死亡组比较，*P＜0.05;与所有患者比较，△P＜0.05

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2.5 患者全因死亡、心脑血管病死亡及初发心脑血管疾病影响因素比较 经COX多因素回归分析，cTnT独立于hs-CRP、残余GFR、LVMI、左室射血分数、透析时间等因素之外，与患者全因死亡、心脑血管病死亡及初发心脑血管疾病危险度显著相关(P＜0.05)。

3 讨论

血清cTnT是反映心肌细胞急性损伤时灵敏度和特异性均极高的指标。在部分ESRD患者中即使未出现急性心肌梗死，其血清cTnT升高也被认为与清除减少有关［3］。尽管 cTnT部分通过肾脏排泄［4］，cTnT血清浓度增加在诊断由肾损害致急性冠脉综合征方面的价值并未受影响，ESRD患者血清cTnT水平增加确实反映出有心肌损伤，而且cTnT在预测心血管疾病的病死率方面同样具有价值［5］。

在ESRD患者中与cTnT升高相关的因素国外有较多报道，主要有心肌肥厚、心功能不全［7］、糖尿病、心脑血管疾病或冠心病史［8］、年龄、慢性炎症、营养不良、氧化应激、透析时间增长等。本研究结果亦表明cTnT升高与糖尿病、有心脑血管病史、hs-CRP呈正相关，而与残余GFR、LVMI、左室射血分数呈负相关。以上这些危险因素促使动脉粥样硬化进行性发展、微血管病变、亚临床心肌坏死及cTnT缓慢释放入血，所以cTnT轻度升高反映了MMD，可能有其病理生理基础。

在普通人群中血清cTnT水平可以预测急性冠脉综合征患者的短期预后死亡、发生急性心肌梗死或再梗死、长期预后死亡和发生心血管事件［9］。国外有报道cTnT与维持性血液透析(MHD)患者LVMI相关，并可预测心血管事件死亡率及全因死亡率［1］。在MHD患者中cTnT为0.05～0.1 mg/L的患者病死率是2.2%，0.1 mg/L以上的患者病死率是3.3%［6］。但对于cTnT与腹膜透析患者预后关系的研究仍较少。本研究生存分析显示在腹膜透析患者中，cTnT≥0.1 μg/L组初发心脑血管事件、心脑血管事件死亡率及全因死亡率明显高于cTnT＜0.01 μg/L组及cTnT 0.01～0.099 μg/L组，且死亡组的cTnT较非死亡组明显升高。单因素分析发现cTnT水平与初发心脑血管事件、心脑血管事件死亡率及全因死亡率密切相关，同时在导入其他影响透析患者死亡率的因素如hs-CRP、残余GFR、LVMI、左室射血分数等进行分析，发现cTnT仍与患者死亡率密切相关。因此，本研究支持cTnT是影响腹膜透析患者预后的独立预测因子，在临床常规工作中检测血清cTnT，特别是当其他危险预测因子不清楚的时候具有积极意义。

急性冠脉综合征cTnT升高者早期给予抗凝、抗血小板等治疗可明显减少死亡或非致死性心肌梗死的发生率。但ESRD患者出现cTnT升高时能否采取类似措施预防心脑血管疾病发生及发展，国内外未见相关报道，有待进一步研究。

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