Guardian喉罩联合七氟醚、丙泊酚—瑞芬太尼在全麻剖宫产术中的应用

鲍瑞军，张佩军，王建波，张 庆

(天津市中心妇产科医院，天津300100)

目前，剖宫产术在临床上首选椎管内麻醉。但是，在某些情况下，全身麻醉是最适宜的选择。以往剖宫产全麻必须行气管内插管，以防胃内容物反流和误吸。近年来喉罩通气道(LMA)在全身麻醉呼吸道管理中的应用日益广泛，并且已应用于剖宫产术。Guardian喉罩是新型的带有压力指示装置的一次性双管喉罩，气道管理的效果更好［1］。我院于2010年6月～2012年5月对Guardian喉罩联合七氟醚、丙泊酚—瑞芬太尼全麻在剖宫产术中的应用进行临床观察，探究该全麻方式对产妇及胎儿的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究已经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。拟行择期剖宫产手术且椎管内麻醉禁忌的足月初产妇60例，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为两组，每组30例。A组(全麻组)采用Guardian喉罩联合七氟醚、丙泊酚—瑞芬太尼全身麻醉。B组(局麻组)采用1%利多卡因行切口局部浸润麻醉。排除标准:急诊剖宫产手术;有严重心、脑血管疾病;过度肥胖;肝肾功能明显异常;可能影响Apgar评分的因素:如先兆子痫、子痫、高龄等。

1.2 麻醉方法 所有入选产妇均开放上肢静脉通道，麻醉前均静注甲氧氯普胺10 mg、静脉输注6%羟乙基淀粉500 mL，再以乳酸钠林格氏液维持。监护仪(型号:Philips MP50，德国)持续监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。A组:产妇先吸入8%七氟醚加8 L/min O2，诱导2～3 min待产妇睫毛反射消失后，静注琥珀酰胆碱1.5 mg/kg，置入4号Guardian喉罩(天津美迪斯医疗用品有限公司，专利号: ZL200820141719.7)。术中根据BP及HR情况，以2～3%七氟醚加2～3 L/min O2维持麻醉至胎儿娩出，随即将七氟醚浓度降至1%(0.5MAC)，静注顺式苯磺酸阿曲库胺0.15 mg/kg，同时泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg，根据BP及 HR情况调节泵注量的大小。A组在置入Guardian喉罩后，经喉罩食管引流管放置胃管，引流胃内容物，防止产妇胃胀气反流、误吸。术毕前10 min停止吸入七氟醚，缝皮前停止泵注丙泊酚，瑞芬太尼持续泵注至术毕。术毕待产妇意识恢复，潮气量＞6 mL/kg，吸空气下SpO2＞95%，吞咽反射良好，肌张力恢复后拔除喉罩。B组:铺巾后先于手术切口处以1%利多卡因行局部浸润麻醉，待胎儿娩出后，静脉注射咪唑安定0.03 mg/kg、芬太尼1～2 μg/kg或氯胺酮1～1.5 mg/kg。两组患者若出现术中低血压，先予快速补液，仍无法改善者给予5～10 mg麻黄碱或去氧肾上腺素50～100 μg纠正。

1.3 观察指标 记录麻醉开始至手术开始时间、手术时间、术中失血量、术中低血压的发生例数及升压药的使用次数，出生即刻、5 min、10 min的新生儿Apgar评分，喉罩全麻组使用喉罩并发症的发生情况及术后两组产妇对麻醉的满意率。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计学软件处理，计量资料以±s表示，采用配对t检验;计数资料采用χ2检验进行分析，以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 产妇一般情况比较 见表1。两组产妇在年龄、体质量、孕龄等方面无统计学差异(P＞0.05)。

表1 两组产妇年龄、体质量及孕龄比较(±s)

表1 两组产妇年龄、体质量及孕龄比较(±s)

组别 年龄(岁) 体质量(kg) 孕龄(周) A组28.2±5.0 63.5±10.0 38.7±0.5 B组29.3±4.9 63.2±9.3 38.5±0.7

2.2 手术情况比较 见表2。两组术中失血量无统计学差异(P＞0.05)。A组手术时间较B组明显缩短(P＜0.05)。

表2 两组手术情况比较(±s)

表2 两组手术情况比较(±s)

注:与B组比较，*P＜0.05

组别 麻醉至手术开始时间(min)手术时间(min)失血量(mL) A组 4.7±1.0 26.9±3.0*281±53 B组4.6±0.9 37.6±3.0 285±50

2.3 新生儿Apgar评分比较 见表3。两组新生儿各时点Apgar评分无统计学差异(P＞0.05)。

表3 两组新生儿Apgar评分(±s)

表3 两组新生儿Apgar评分(±s)

5 min 10 min A组组别 即刻9.2±0.7 9.5±0.6 9.9±0.1 B组9.0±0.9 9.5±0.5 9.9±0.1

2.4 其他 A组麻醉诱导后5例(16.7%)发生低血压，B组无低血压发生，P＜0.05;5例低血压患者经减浅麻醉或快速补液后血压回升，未使用麻黄碱或去氧肾上腺素。A组和B组术后患者麻醉满意率分别为100%(30/30)和60%(18/30)，P＜0.05。A组有3例(10.0%)术后有轻微咽痛发生，无反流、误吸等症状发生。

3 讨论

目前临床中多数剖宫产术采用椎管内麻醉，但由于椎管内麻醉在镇痛镇静和肌松方面的不完善，且椎管内使用局麻药引起的全身或脊神经毒副作用，麻醉操作失误导致的组织或神经损伤，血肿或感染导致的脊神经损害等报道越来越多［2］，特别对于合并有凝血功能障碍的产妇存在容易引起硬膜外腔出血、硬膜外腔血肿并发症的危险;并存有脊柱疾病的产妇有并发下肢感觉运动障碍的危险;穿刺部位感染有引起感染播散并发硬膜外脓肿的危险［3］。因此椎管内麻醉在产科中应用受到一定限制。

本实验剖宫产全麻采取的是七氟醚、丙泊酚—瑞芬太尼联合麻醉的方法。七氟醚是一种新型吸人麻醉药，具有溶解度低，血气分配系数小，起效快，持续时间短，苏醒迅速而平稳等优点，在门诊手术中的应用也日趋广泛［4，5］。现已证实，吸入适当浓度七氟醚对产妇和胎儿都是安全的［6，7］。七氟醚有抑制缩宫素的作用，与阻断平滑肌钙通道有关，且抑制的强度与剂量呈正相关［8］。目前认为低浓度吸入麻醉药不影响宫缩［9］。因此，本研究中全麻组胎儿娩出后，立即将七氟醚浓度降至0.5MAC以下，并复合丙泊酚—瑞芬太尼维持麻醉深度。丙泊酚是一种起效迅速、短效的全身麻醉药，静脉注射后迅速分布全身，40 s内可产生睡眠状态并迅速进入手术麻醉，可在8 min内恢复。在一般的维持麻醉用药条件下，无明显蓄积，苏醒快而完全。瑞芬太尼是一种超短效亲脂性的新型阿片类受体激动药，镇痛，起效快，苏醒迅速，无蓄积作用，虽要透过胎盘屏障，但在胎儿体内代谢迅速。丙泊酚、瑞芬太尼合用时，丙泊酚的镇静作用和瑞芬太尼的强止痛效果降低了两者的需要量，也减少了围手术期的副作用，且两种药物半衰期短，对新生儿无明显影响，可安全用于剖宫产手术［10］。

虽然剖宫产手术可以在局部阻滞麻醉下完成，但局麻存在镇痛、肌松效果差，胎儿娩出困难，手术时间相对较长等缺点，对产妇的身体和心理上可造成很大的痛苦，不利于产妇产后的恢复。本研究显示，全麻组患者麻醉满意率为100%，而局麻组仅为60%，并且全麻组手术时间明显短于局麻组，这在一定程度缓解了孕妇的生理及心理方面的痛苦，同时也一定程度上增强了手术的效果。虽然全麻组部分产妇诱导后血压有所降低，这可能与术前充分禁食水，血容量相对不足有关，经快速补液或减浅麻醉后，血压均回升。术中和术后全麻组无严重并发症发生。

对于剖宫产实施全身麻醉最大的顾虑是担心不能快速建立气道，保证有效通气。随着麻醉技术和麻醉药物的不断发展，特别是可视技术和喉罩的临床普及应用，使得全麻剖宫产更加安全。喉罩是一种介于气管内插管与面罩之间的新型气道管理工具，无创且操作简单，能够快速建立气道，保证有效通气。但标准型(单管)喉罩口咽部的漏气压平均为20 cmH2O，用于全麻正压通气时，存在产妇胃胀气、胃内容物反流和误吸的危险。双管型喉罩的口咽部漏气压比标准型喉罩平均高10 cmH2O［11］，行正压通气时，很少发生口咽部漏气，可保证有效通气量;通气的同时可经食管引流管放置胃管，防止胃胀气和反流、误吸，进一步保证了产妇全麻术中通气安全。Guardian喉罩是一种新型的带有压力指示装置的一次性双管喉罩，罩体背部罩囊与前侧罩囊在制作工艺中为一体，有利于喉罩置入到位后充气时使周围组织均匀受力，气道密封压高，密封效果好。因带有罩囊内压力指示装置，可有效防止罩囊内压力过高对咽喉部黏膜血流灌注的影响，降低术后咽喉部并发症的发生率。

总之，Guardian喉罩联合七氟醚、丙泊酚—瑞芬太尼全麻用于择期剖宫产术，是一种安全、有效、舒适的麻醉方法，对产妇和胎儿影响较小，不增加术中出血量，术后产妇并发症少，产妇满意度高，特别适用于椎管内麻醉禁忌的择期剖宫产手术，值得临床推广。但对于急诊剖宫产手术，尤其术前有饱胃的产妇应慎用，还有待于临床进一步观察。

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