缺血性中风病机分段论1）

张根明，周 莉，崔方圆，陈 颖，李小健

缺血性中风病因病机学说经历代医家不断丰富和完善已趋于成熟，但仍存在一些模糊认识需要加以澄清，主要表现在对中风病发病前、发病后的急性期、恢复期及后遗症期各阶段的不同病机未作出差别化的阐释，不利于指导中风病的早期预防、急性期救治和后遗症期康复及二级预防等临床工作。本文拟就以上问题进行讨论以供参考。

1 发病前阶段

发病前阶段即“脑脉闭阻”之前的病理阶段，此阶段发生的一系列病理变化构成了缺血性中风的发病基础。概言之，由于禀赋薄弱或多种致病因素的长期作用，导致人体正气渐虚，内生之邪逐渐形成并积累，此病理过程时程较长称为“内伤积损”，当到达一定程度或遇有诱因时即可使脑脉痹阻而发为缺血性中风。

1．1 内伤积损 禀赋薄弱或年老体衰，每易招致病邪侵袭，为痰浊、瘀血、伏火、暗风等邪气的产生提供了内在条件；而饮食不节或劳逸失度，久则损伤人体正气，加速了内生邪气的产生和积累，构成了内伤积损的外部成因［1］。饮食方面，嗜食肥甘则内热中满，脾运失常使痰浊内生并滞留于脉道；过食咸味则伤肾伤血，肾水不足则肝阳不敛而内风暗煽，血脉伤则“脉凝泣”而致瘀血内停。劳逸方面，劳则伤气、久而正亏；过逸形盛，久致气衰和气滞；气能行血行津，气虚气滞均可生痰生瘀并酿生伏火。西医对此也有相似认识，遗传、高龄，高血压、高脂血症、糖尿病等均为脑梗死危险因素，而后三者与高盐、高脂、高热量饮食密切相关［2］。内生诸邪业已形成，这就构成了缺血性中风的发病基础。

1．2 诱发因素 促发缺血性中风的常见诱因有气候骤变、烦劳过度、情志相激、用力不当等［3］。气候与中风发病密切相关［4］，夏季暑邪当令，暑性升散最易耗气伤阴，加之原有痰浊瘀血阻滞于脉道，可致气血不能上达脑脉；冬季寒邪较盛，寒性收引易致脉道挛急、血行不畅，内生之痰瘀加剧可诱发脑脉闭阻；春秋季节交替、身中阳气随之变动，脉道舒缩失宜，内风可挟痰挟瘀直冲犯脑。烦劳过度是脑脉闭阻的又一促发因素，阳气者烦劳则张，精血暗耗而内风时起裹挟痰浊、瘀血上蒙脑窍。情志方面，五志均可促发中风，其中大怒是中风病最常见诱因，所谓“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。用力不当作为诱因，多见于临厕努挣，亦见于久不劳作而突然用力，气机上逆裹挟痰瘀闭阻脑脉。

至此，中风病发病的病理基础业已形成，正气内虚致痰浊、瘀血、暗风、伏火等邪气内生并逐渐积累加剧，在气候、情志、烦劳或不当用力等诱因作用下即发为脑脉闭阻。

2 中风急性期阶段

脑脉闭阻标志着缺血性中风急性期的开始，此阶段发生的一系列病理变化使得神昏、偏瘫等中风症状迅速出现并逐渐加重。这些病理变化由相继发生的三个病理过程构成：先则脑髓失养，继则毒邪内生，终则脑髓损伤，三者因果互济，共同形成了缺血性中风急性期脑髓损伤的病理基础［5］。

2．1 脑髓失养 脑脉闭阻后最先出现的是脑髓失养，脑为髓之海，由先天之精所化生，后天肾精及水谷精微所转化，具有总统诸神、主司思维、记忆、明辨、意念、五志、调节及主运动的功能，是维持、调节和指挥整个人体生命活动的最高主宰。一旦脑脉闭阻，则气血运行停滞，不能上呈以充养脑髓，髓海失于气血之温养，其功能迅疾受损，神明不施、神机不展，不能发挥其统感官、司运动，主明辨等作用，就会出现半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌强言蹇或不语等症。脑髓失养发生在缺血初期，此时毒邪未生，如果脑脉复通，脑髓重新得到气血津液的滋养，则神机尚可恢复，偏瘫、麻木等症状消失，称为小中风，如果脑脉持续闭阻，则会导致缺血性中风急性期第二个病理过程的发生。

2．2 毒邪内生 毒邪内生是继脑髓失养之后发生的第二个病理过程。所谓内生毒邪，是指在病理条件下机体功能失调使代谢产物不能得到清除，蕴积体内而化生的能对机体造成严重危害的病理物质，诚如尤在泾所述：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。脑脉未通，脑髓失养加剧、功能失司，原有瘀血、痰浊、火热之邪迅速蕴积转化，生成内生毒邪，它秉承火热之性，兼寓痰瘀之形，胶固难除，势盛难安，最易败坏形体、攻伐脏腑、扰神闭窍，所以其一旦生成，即成为损伤脑髓最为剧烈的致病因素。毒邪依性质不同可分为瘀毒、痰毒、火毒等，如据此采用相应治法抑制内生毒邪的产生或迅速将其祛除，则脑髓损害可以逐渐停止，病情也会趋于平稳，否则病情将进一步加重而发生第三个病理过程。

2．3 毒伤脑髓 毒伤脑髓作为第三个病理过程，是缺血性中风急性期脑髓损伤最为严重的阶段。毒邪内生过程未得到有效抑制，内生毒邪亦未清除，胶结于受损脑脉周围，化气为火，煎血为瘀，炼液成痰，正气无存，局部脑髓蒸于毒热之中，脑髓重伤而毫无可复之机。脑髓内生之毒是致病力很强的一种邪气，有别于机体其他部位产生的疮毒、疖毒等内生毒邪，它居于天位，在元神之都，具有喜善变，状多端，攻脏腑，扰神明的特点，且最易耗气伤阴，既可损伤脑髓、耗伤脑髓局部之气阴，又可攻伐脏腑、耗伤五脏六腑乃至全身之气阴。毒伤脑髓，重则神匿窍闭，发为“入腑”、“入藏”之危候；而五脏失其所主则变证丛生，临床可表现出五脏受损的症状如肺热、心悸、遗溺、呕血等。

上述三个病理过程是在脑脉闭阻后相继发生的，它们不仅病程相连、病机相关而且存在虚实、因果联系，三者虚实相因、因果互济、戕害脑髓，共同构成了缺血性中风急性期的主要病机。

3 恢复期和后遗症阶段

进入中风恢复期后，患者病情趋于平稳，偏瘫、麻木、口舌歪斜等症不再进一步加重，部分患者肢体功能可有部分甚至完全恢复，亦有病情较重者会留有功能障碍的后遗症，其病机主要涉及脑髓空虚和内生邪气伏藏两个方面。

3．1 脑髓空虚 缺血性中风急性期“失养”和“毒伤”使脑髓受损，后虽内生毒邪渐渐消退，周边脑髓及全身正气有所恢复，但局部受伤之脑髓却不会得到完全复原而是呈现脑髓空虚状态，轻者可暂无症状，重者聪明记性受损，这一点在反复中风者尤为明显。脑髓为奇恒之腑，其生成有赖于先天之精所化、后天肾精和水谷精气所充、脑脉传输之气血津液所养，进入恢复期和后遗症期局部脑脉依然未通，损伤之脑髓得不到气血、肾精和精微物质的荣养而空疏不复，即便随时间推移周边脑络通过渗灌作用使肾精气血达到脑髓受损之处，聚而成形使脑髓空疏之处得以填充，但其不同于脑髓，是不能发挥神明机巧之用的，肢废、言蹇、口喎等亦不能因此而得到改善，其原因在于脑髓神机禀自先天之精，先天之精受损不复则神机亦不得施。

3．2 诸邪伏藏 病程进入恢复期及后遗症期，导致中风发病的致病因素依然存在，禀赋和老龄因素作为内在固有病因将伴随终生，而饮食劳倦等后天因素虽可通过调摄减少其对人体的侵害，但业已形成之内生诸邪如痰浊、瘀血、暗风、伏火等则难以完全消除，这些致病因素会长期伏藏于体内伺机发难，再次遇有气候骤变、情志劳烦等诱因时则可导致又一次中风病的发生。另外，中风后遗症期新致病因素的产生使得“积损正衰”进一步加重，一则脑髓受损、五脏失调、肢体痿废，气血周流不畅，易致内生邪气继续生成并积蓄，二则肾精气血聚而成形，虽可填补脑髓空疏之处，但亦有部分与局部伏痰、死血相结为祸，在肝风引动之下可发为痫证［6］，原有诸邪与新生致病因素共同为患，久之损络伤脑而致中风反复发作或发为呆傻之证。

恢复期阶段病情日趋平稳，肢体功能或可部分恢复，但受损脑髓则不能再生，多数患者会留有偏瘫、言蹇等后遗症，同时由于原有致病因素和新生致病因素的共同作用，也加大了中风病再发的风险。

4 结 语

缺血性中风病的发病机制复杂，其发病前、急性期、恢复期及后遗症期的病机存在差异，有必要进行分段梳理和研究，这样不仅有利于更加清晰、全面地认识缺血性中风病机，还可以为缺血性中风病不同阶段的治疗提供理论依据，使中风病的预防、急救、康复等治疗方案更具针对性。

［1］王永炎，张天，李迪臣，等．临床中医内科学［M］．北京：北京出版社，1993：589．

［2］崔丽英．神经内科诊疗常规［M］．北京：人民卫生出版社，2004：113．

［3］王永炎，严世芸．实用中医内科学［M］．上海：上海科学技术出版社，2009：432．

［4］张根明．关于换季输液预防脑梗死的思考［J］．中国临床医生，2010，38（5）：60－62；

［5］张根明．对缺血性中风急性期病机的再认识［J］．北京中医药大学学报（中医临床版），2010，17（3）：37－39．

［6］胡文立，刘艳伟，焦俊杰，等．中风后痫性发作及癫痫的再发因素［J］．现代诊断与治疗，2001，12（1）：9－12．