人乳头瘤病毒感染Ⅰ级宫颈上皮内瘤变的研究现状

杨文静 苏 光

1.内蒙古医科大学，内蒙古呼和浩特 010059；2.北京市垂杨柳医院妇科，北京 100022

人乳头瘤病毒感染Ⅰ级宫颈上皮内瘤变的研究现状

杨文静1苏 光2▲

1.内蒙古医科大学，内蒙古呼和浩特 010059；2.北京市垂杨柳医院妇科，北京 100022

宫颈上皮内瘤变Ⅰ级简称为CINⅠ，是妇科常见的宫颈癌前病变，与人乳头瘤病毒感染密切相关。然而由于病理科医师、阴道镜检查医师的技术参差不齐及阴道镜本身的制约，CINⅠ诊断的一致性存在差异，且CINⅠ的治疗至今仍存在争议。为了避免CINⅠ的过度治疗与治疗不足，许多学者不懈努力以期寻找到一个准确的生物学指标预测CINⅠ的发展趋势。本文就CINⅠ的基础研究与临床治疗现状进行综述。

人乳头瘤病毒；宫颈上皮内瘤变Ⅰ级；研究现状；综述

宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈癌密切相关的一组癌前病变的统称，它反映宫颈癌发生发展的连续过程。宫颈上皮内瘤变Ⅰ级，即轻度不典型增生，表现为上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常。全世界每年CINⅠ新发患者约3亿例[1]。2006年美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）有关CIN的处理中指出，CINⅠ推荐定期随访为治疗方案[2]。然而由于病理科医师、阴道镜检查医师的技术良莠不齐及阴道镜本身的制约，CINⅠ诊断的一致性存在差异。一项大样本临床试验显示：初次宫颈活检病理学提示CINⅠ的标本经病理专家阅片委员会审核后，仅43%符合CINⅠ，41%为正常，13%为CINⅡ或CINⅢ。也有研究表明：阴道镜下活检结果为CINⅠ的患者短期内行宫颈电环切术 （LEEP），最后病理检查结果发现为CINⅡ或CINⅢ者占23%～55%[3]。因此，CINⅠ的治疗至今仍存在争议。

随着Harald教授发现HPV为宫颈癌的致病病毒。越来越多的研究集中在从生物学的角度探寻宫颈癌及癌前病变的致病因素。文献报道CINⅠ患者中，65%的病变可以自行消退，20%的病变持续存在，只有15%的病变继续发展[4]。据此，近年来的研究集中在寻找可靠的生物学指标来预测这15%病情可能进展的患者，以甄别存在恶性病变潜能的患者，避免治疗不足与过度治疗的产生。本文就CINⅠ的基础研究与临床治疗现状进行综述。

1 基础研究

1.1 人乳头瘤病毒L1蛋白

人乳头瘤病毒L1蛋白是HPV的主要衣壳蛋白，在识别宿主细胞及宫颈癌演变过程中具有重要作用。HPV-L1蛋白表达不仅可以监测病毒繁殖周期，也可间接评估患者是否仍具有传染性。HPV-L1蛋白可激发人体细胞免疫使感染细胞被清除，但当HPV DNA与宿主基因整合后，HPV-L1壳蛋白不表达，导致病变细胞无法被机体识别并清除，从而引起宫颈病变或促进病变的发展[5]。综上所述，HPV-L1与宫颈病变密切相关，L1蛋白阳性表达时病变可能自行消退，而L1蛋白阴性表达时病变有继续进展的可能。Rauber等[6]对279例经细胞学和组织学双验证为CINⅠ和CINⅡ且合并高危HPV感染的患者，使用免疫组化染色方法检测HPV-L1蛋白，随访25个月发现：在L1蛋白阳性患者中，49.1%的病变自愈，41.5%的病变持续不变，9.4%的病变进展；而在L1蛋白阴性患者中，33.3%的病变自愈，40.7%的病变持续不变，25.9%的病变进展（P=0.001），且在年龄低于30岁的患者中该差异更为明显。因此，认为CINⅠ、CINⅡ患者中HPV-L1表达阳性者预后更好。

1.2 p16INK4a蛋白

p16INK4a蛋白是1994年美国冷泉港实验室发现的新抑癌基因p16INK4a基因的表达产物。p16INK4a蛋白可以抑制CDK4/cycD1和CDK6/cycD1对pRb的磷酸化激酶活性，使pRb处于非磷酸化或低磷酸化状态，从而抑制E2Fs的活性，抑制细胞分裂，进而对细胞周期起到负调控的作用。研究表明，p16INK4a蛋白与高危型HPV感染及宫颈高度病变密切相关[7]。当HPVE7产物与PRb结合，释放转录因子E2F，p16INK4a的转录和翻译活性被提高，从而促进了p16INK4a蛋白的表达[8]。故认为，p16INK4a蛋白可以作为HPV表达状态、宫颈病变发展与否的辅助检查指标。杨君等[9]的研究中选择经组织学检查确诊的CINⅠ患者136例，以单纯随访为临床治疗方案，采用免疫组化SP法检测其相应宫颈组织中P16蛋白表达；随访期间间隔6个月复查细胞学、阴道镜，必要时重复宫颈活检；以随访第36个月组织学检查结果为近期病变转归结局；研究结果显示，CINⅠ组织中P16蛋白阳性表达率为40.44%（55/136），随访36个月CINⅠ病变总进展率为13.97%（19/136）；以P16蛋白表达评分≥6分作为CINⅠ进展的预测指标，其灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为 57.89%、93.16%、57.89%、93.16%（P<0.01）。 故认为P16蛋白表达强度与CINⅠ病变转归密切相关，可作为CINⅠ进展风险的预测指标之一，该结果与Negri等[10]的研究结果相似。

1.3 HPV病毒负荷量

很多研究结果显示，HR-HPV的检出率随着宫颈病变的进展而上升，随着病毒负荷量的增高宫颈病变的程度也升高[11]。陈晓君[12]对37例CINⅠ患者以HC2法检测HPV病毒负荷量，经过12个月的随访，失访6例，TCT检查阴性组6例病毒负荷量为（6.9±26.4），炎症改变组4例病毒负荷量为（95.6±57.8），持续 CINⅠ组 13 例病毒负荷量为（196.7±38.1），CINⅡ～Ⅲ及更高级别改变组8例病毒负荷量为（261.2±43.5）；各组的HPV病毒负荷量变化值与其细胞学及组织病理学改变呈正相关性，即发生病变的级别越高其HPV病毒负荷量增长值越高。故认为在CINⅠ患者的随访中，可以依据HPV病毒的负荷量改变对CINⅠ的进展风险进行评估。

1.4 hTERC基因

人类染色体端粒酶基因hTERC基因位于3号染色体长臂2区6带（3q26）。研究显示，在由非典型性发育异常宫颈细胞向宫颈癌转变的过程中几乎都伴有3号染色体长臂扩增，其中，hTERC基因可能为该扩增的主要基因，在阻止细胞凋亡，导致肿瘤产生中起到重要作用。 Heselmeyer等[13]的研究中，在宫颈细胞涂片中使用FISH技术检测hTERC基因，发现4倍体细胞数和TERC基因随细胞学病变的严重程度而增加，hTERC基因在CINⅡ、CINⅢ中拷贝数增加者分别占63%和76%；对这些hTERC扩增的病例随访1～3年后，发现CINⅠ～Ⅱ进展到CINⅢ者占40.7%。故认为hTERC的扩增为宫颈癌前病变向宫颈癌进展的必要条件。

1.5 联合检测

1.5.1 p16INK4A及cyc l in E蛋白联合检测 有学者提出基因的联合检测可提高检测的准确性。郭晓东等[14]的研究中选取液基细胞学、病理组织学均为CINⅠ级患者86例，采用免疫细胞化学染色法检测p16INK4A及cyclin E蛋白，同时随访1年发现：59例p16INK4A阳性表达患者中28例自愈，20例未愈，11例恶化；而27例p16INK4A表达阴性者中26例自愈，1例未愈，均无恶化；两者比较差异有高度统计学意义（P<0.01）。70例cyclin E阳性表达患者中29例治愈，26例未愈，15例恶化；而16例cyclin E表达阴性患者均自愈；两者比较差异有统计学意义（P<0.01）。故其认为p16lNK4a及cyclin E蛋白联合检测对判断宫颈CINⅠ患者预后可能具有重要的临床价值。

1.5.2 p16INK4A蛋白和L1蛋白联合检测 Negri等[15]将研究对象分为两组，A组为38例并发CINⅠ和CINⅡ的宫颈锥切标本，B组为28例宫颈点活检病理诊断为CINⅠ且在随访过程中自愈的患者标本。使用免疫组化方法检测p16INK4A蛋白和L1蛋白，结果表明，A组中所有CINⅡ均为L1（-）/p16（+）， CINⅠ中 L1（-）/p16（+）和 L1 （+）/p16 （+） 分别占 68.42%和31.57%，且只有这两种表达形式。B组中有4种表达：L1（-）/p16（+）、L1（+） /p16（+）、L1（+） /p16（-）和 L1（-） /p16（-）分别占3.57%、25.00%、14.29%与57.14%。在全部CINⅠ患者中，96.29%表达状态为 L1（-）/p16（+）的出现于 A 组，而所有 L1（+）/p16（-）和 L1（-） /p16（-）的 CINⅠ患者均出现于 B 组中（P<0.0001）。故研究认为，p16INK4A蛋白和L1蛋白可对低度宫颈病变的恶性潜能进行评估，尤其是对形态学上诊断困难的病例的评估，有利于对患者的随访进行更加合适的选择。

1.5.3 p16INK4A和p57KIP2联合检测 张芸等[16]在研究中将67例组织学确定为CINⅠ患者的TCT标本进行p16INK4A及p57KIP2蛋白免疫细胞化学染色，同时对患者进行1～1.5年的随访，患者中p16INK4A阴性表达者21例，20例治愈（95.2%），1例未愈（4.8%），未见恶化；p16INK4A 阳性表达共 46例，22例治愈（47.8%），16例未愈（34.8%），8例恶化 （17.4%）；两者比较差异有显著性 （P<0.001），提示p16INK4A阳性表达的病例预后较差。p57KIP2阳性表达者59 例，40 例治愈 （67.8%），14例未愈 （23.7%），5 例恶化（8.5%）；而 p57KIP2表达阴性者 8例，2例治愈（25.0%），3例未愈（37.5%），3例病变进展（37.5%）；两者比较差异有显著性 （P=0.002），提示p57KIP2阳性表达的病例预后较好，可不需实行过度治疗或频繁随访。故研究认为，将p16INK4A和p57KIP2进行联合检测对判断宫颈CINⅠ的生物学行为可能具有更重要的意义。

1.5.4 L1蛋白与HPV高危分型的联合检测 Choi等[17]的研究中对101例病理确诊为CINⅠ的患者进行L1蛋白与HPV高危分型的检测，并对这些患者随访至少12个月。结果显示：L1（+）逆转者占 72.7% （48/66），持续不变和进展者占27.3% （18/66）；L1（-）逆转者占 37.1% （13/35），持续不变和进展占 62.9% （22/35）（P<0.001）。高危型 16HPV（+）逆转者占 38.6% （17/44），持续不变和进展者占 61.4%（27/44）；高危型16HPV（-）逆转者占77.2% （44/57），持续不变和进展者占22.8% （13/57）（P<0.001）。 故研究表明：L1 的表达与 CINⅠ的逆转紧密相关，HPV高危型16的表达与CINⅠ的持续不变和进展密切相关

2 临床治疗

2.1 观察随访

CINⅠ自然消退主要与HPV短暂感染有关[18]。对于先前细胞学为ASC-US、ASC-H或LSIL且阴道镜检查满意的CINⅠ患者可定期随访。随访方法为：在6个月和12个月时复查宫颈细胞学，或者在12个月后进行HPV检测。在随诊过程中，如果细胞学检查发现ASC以上的病变或者HPV检测阳性，患者应进行阴道镜检查。青春期女性（年龄13～20岁）推荐采用每年一次的细胞学复查。在第12个月的随访中，仅对细胞学结果≥HSIL的患者予以阴道镜检查；在第24个月的随访中，只对细胞学结果≥ASC-US的患者进行阴道镜检查；不采用HPVDNA检测的方式随访。对组织学诊断为CINⅠ的孕妇，推荐采用随访，不采用治疗。随访是唯一推荐的低级别CINⅠ的处理方法。

2.2 破坏性治疗

宫颈病变破坏治疗包括：宫颈冷冻、电凝、微波、二氧化碳激光。对于上述满意阴道镜诊断的CINⅠ患者，如无随访条件或患者要求治疗或不利随访者可行破坏性治疗。

2.2.1 冷冻术 常用液氮冷冻，其原理是使组织快速冷冻，细胞内、外的组织液形成冰晶，细胞结构被破坏，继之细胞脱水，膜系统的脂蛋白变性，组织发生缺血性梗塞，营养缺乏，而终至坏死。

2.2.2 电凝术 在不损伤正常组织的情况下通过射频凝固器的触头，使病变部位温度达60～90℃，病变局部组织产生生物高热效应，使病变组织发生凝固、变性和坏死。

2.2.3 微波术 利用高频电磁波聚焦辐射作用，经人体组织时，于瞬间产生很小范围的高热从而达到凝固、灼除组织的目的，起到治疗疾病的作用。

2.2.4 激光术 CO2为触媒，利用激光对病变组织的热效应、光化学效应、压力效应以破坏病变的组织，使病灶边缘凝固、碳化、汽化、结痂脱痂后新生的鳞状上皮覆盖创面。激光术疗法无需住院、费用低、不影响生育，尤其适合年轻未育患者。

以上几种方法的优点是简单易行、创伤小可在门诊进行，缺点为因其将宫颈组织破坏，不能行病理检查。以上治疗方法有效性比较，差异无显著性。

2.3 切除性治疗

对于病变延伸到宫颈管内、边缘不清晰的不满意阴道镜诊断的CINⅠ、ECC（+）、复发CINⅠ以及先前细胞学检查为HSIL或AGC-NOS的CINⅠ患者可行诊断性切除。宫颈切除治疗包括：LEEP、冷刀锥切术（CKC）、激光锥切。

2.3.1 宫颈环形电切术 LEEP近年来被临床应用于宫颈病变治疗，是应用一个金属丝构成的环形电极，切除上皮移行带及周围和其下的部分宫颈组织，有手术快、创面小、疼痛轻的优点，同时具有诊断和治疗的双重作用[19]。

2.3.2 冷刀锥切术 CKC是一个古老的手术，迄今已有180年的历史。在阴道镜应用于临床之前，绝大部分阴道涂片异常患者，都需行宫颈锥切以明确诊断。

2.3.3 激光锥切法 以激光刀为手段对宫颈病变外侧1～2mm处做锥型或圆柱状切除的手术方法，该法具有术中出血少、切除的组织可行病理检查且治疗精确、组织愈合快及并发症少等优点。

2.4 药物治疗

2.4.1 重组人干扰素α-2b 重组人干扰素α-2b具有广谱的抗病毒、抗肿瘤及免疫调节功能，可通过调节免疫功能，增强巨噬细胞、淋巴细胞对靶细胞的特异细胞毒作用，增强自然杀伤细胞活性，抑制肿瘤细胞生长，清除早期恶变细胞；也能与细胞受体结合，诱导细胞产生多种抗病毒蛋白，从而抑制病毒在细胞内的复制[20]。

2.4.2 保妇康栓 保妇康栓主要成分为莪术油，中药莪术属姜科姜黄属植物，含莪术醇、莪术酮、莪术双酮等20余种化学成分。有研究从细胞及分子水平表明，莪术油对于宫颈癌的发生、发展具有较高的抑制率[21-22]。

由于宫颈癌存在较长的、可逆转的癌前病变期，及时发现并选择合理的治疗方法阻断HPV感染状态及CINⅠ进一步发展，将有效地减少宫颈癌的发生。通过生物学指标的检测，可对高度进展可能的患者实施有效的治疗，对高度逆转可能的患者可适当延长随访时间，从而进一步避免对CINⅠ患者的过度治疗与治疗不足。

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Research status of cervical intraepithelial neoplasia of gradeⅠinfected by human papilloma virus

YANGWenjing1 SU Guang2▲
1.Inner Mongolia Medical University,Inner Mongolia Autonomous Region,Huhhot 010059,China;2.Department of Gynaecology,Beijing Chuiyangliu Hospital,Beijing 100022,China

Cervical intraepithelial neoplasia of gradeⅠ (CINⅠ for short)is the common precancerous lesions of cervical cancer in gynaecology department,and it closely relates to infection of human papilloma virus.However,because of the uneven technology of pathology physicians and colposcopy physicians,and the restriction of colposcopy itself,the consistency of CINⅠdiagnosis has difference,and the treatment of CINⅠ also has controversy.In order to avoid over-treatment and undertreatment of CINⅠ,many scholars struggle to find out an accurate biological index to forecast the development trend of CINⅠ.This paper summarizes the basic research and clinical treatment status of CINⅠ.

Human papilloma virus;Cervical intraepithelial neoplasia of gradeⅠ;Research status;Summarize

R711.74

A

1673-7210（2012）12（a）-0036-03

▲通讯作者

2012-06-27 本文编辑：程 铭）