中国长期护理保险的模式选择与制度设计

张 瑞

长期护理在本文中是指为慢性疾病、失去自理能力或感知紊乱的人提供长期的非治疗性的康复与支持性照顾和服务，以维持社会成员的正常生活。长期护理保险是补偿被保险人在护理机构或家庭护理中所发生费用的津贴型险种。国际上，一些国家具有较为完善的长期护理保险制度。如荷兰于1968年颁布了长期护理社会保险法，美国、法国先后于20世纪七八十年代开展了长期护理商业保险。①近年来，欧洲的德国、英国，亚洲的日本、韩国等国家也相继出台了长期护理保险政策。在中国，2006年《健康保险管理办法》首次将护理保险列为一个独立的健康险种类别，以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障。中国目前的护理保险主要是商业护理保险，这种商业保险远不能适应在人口老龄化加剧背景下老年人与失能群体的实际护理需求急剧增加的现实状况。中国老年人与失能人员的长期护理问题已从家庭责任转变为一种社会问题，因此，中国急需建立一种覆盖全社会的长期护理保险制度来应对人口老龄化。

一、中国长期护理保险需求背景状况分析

1.人口老龄化与预期寿命延长

中国早已进入老龄化社会。近年来，中国老龄人口数量不断上涨，80岁以上高龄老人数量也在不断增加。全国第六次人口普查数据公报显示，60岁及以上人口占总人口的13.26％，其中65岁及以上人口占8.87％。同2000年相比，60岁及以上人口的比重上升2.93个百分点，65岁及以上人口的比重上升1.91个百分点。②2009年全国人口变动情况抽样调查样本数据显示，全国80岁以上高龄老人占总人口比重1.54％。③老年人相对于青年人来说，身体各器官功能都在减弱，更容易受到各种慢性疾病的侵袭。慢性病病程长、恢复慢、致残率高的特点也决定了病人主要康复过程的护理和生活服务需求庞大。为满足老年人越来越多的护理需要，中国有必要建立覆盖城乡老人的长期护理社会保险制度。

2.重大疾病与慢性疾病发病率上升

在现代社会，各种严重疾病发病率与慢性病发病率逐年上升，重大疾病致残率非常高，不仅直接治疗费用巨大，而且后期护理费、营养费、康复费等开支也相当庞大，加上家属照顾病人所带来的间接经济损失以及巨大的精神压力，这些都对患者家庭带来沉重负担。据《2010年中国卫生统计年鉴》显示，2008年调查地区居民慢性病患病率为15.7％，比2003年患病率上涨3.4％。④如关节炎是45岁以后人们常患的慢性非致命疾病⑤，这种疾病虽然死亡率极低，但对人们的日常生活影响极大，从而产生较多的护理需求。除此之外，慢性病患者的长期行为依赖与情绪障碍，也加大了对长期护理的实际需求，产生建立长期护理保险制度的需要。

3.家庭小型化

中国目前家庭规模逐渐向小型化、核心化趋势发展。第六次全国人口普查数据显示，平均每个家庭户的人口为3.10人，比2000年第五次全国人口普查的3.44人减少0.34人。⑥近年来，空巢家庭、丁克家庭、单亲家庭等也逐渐增多，一些地方三口之家的格局已经发生改变。这种家庭小型化现状为家庭护理增加了更多难度，造成老人晚年护理的严重缺失。家庭小型化直接导致了家庭对于长期护理社会保险的需求增加。

4.护理成本提高

随着人民生活水平的提高，医疗费用上涨，护理成本也有所增加。有学者基于拓展的多状态生命表方法对于我国65岁及以上老年人的日常生活照料成本和临终前照料成本予以分析：2005年，我国一个65岁城镇老人和农村老人在其余生中需用于支付照料的总费用（日常照料费用与临终照料费用之和）大约分别为11600元和6500元，初始状态为伤残的老年人其期望日常照料费用比同年龄能自理的老年人要高出2倍以上，临终前照料费用65—80岁的老年人一般在2000—3000元之间，80岁之后下降到1000—2000元之间。⑦

以上是按照2005年照料成本水平计算的长期家庭护理的直接经济成本。随着人均可支配收入与人均消费支出的增长，目前照料成本也在快速上涨，加之预期寿命延长，老年人用于支付照料的费用也连年攀升。除此之外，家属为护理其家人所牺牲正常工作或减少工作时间所带来的间接经济损失，以及所产生的巨大精神负担，都增加了长期护理成本。护理成本的提高也间接增大了对于长期护理社会保险的需求。

二、国际长期护理社会保险的分类与经验借鉴

1958年，威伦斯基和勒博首次将社会福利分为补缺型社会福利和制度型社会福利。补缺型社会福利强调依靠家庭和市场来提供个人所需的福利待遇，国家和政府只有当家庭和市场的作用失灵而难以提供个人所需的福利待遇时，才会承担相应的责任。制度型社会福利则重视国家和政府的作用，主张国家和政府通过制定完善的法规制度体系，为个人提供所需的社会福利。⑧与此同时，英国学者蒂特马斯认为，国家为人民提供福利是对工业社会经济与社会变迁过程的适应和积极回应，政府不仅应该提供国家福利，而且应该提供普及型社会福利。⑨他强调普惠型社会福利是一种面向全民的社会政策，旨在提升全民的福利水平。本文将目前国外已经建立的长期护理保险模式分为两种类型：制度型长期护理保险与补缺型长期护理保险。其中制度型长期护理保险又包括国民长期护理津贴计划以及长期护理社会保险。

1.制度型长期护理保险

制度型长期护理保险是指以政府为主体，以全体国民为对象的长期护理保障制度。其中，免费向国民提供服务的可以称为国家长期护理津贴计划，它是一种普惠型的社会福利，以澳大利亚等福利国家为代表；有偿向国民提供服务的可以称为长期护理社会保险，以德、日、韩等传统社会保险国家为代表。

（1）澳大利亚的国家长期护理津贴计划。澳大利亚推行以公共财政为主要责任的长期护理津贴计划，该计划是其普惠型国家社会福利中的一部分。就其老人护理来说，政府为老人护理提供稳定的资金来源，联邦政府与州政府按照2∶1的比例分摊老人护理服务经费，并支付给护理服务提供机构。⑩众多非政府组织，如ANZ医院（与澳大利亚国家银行合作）和AMP（澳大利亚互助提供者），参与老年护理服务。［11］

（2）德、日、韩的长期护理社会保险制度。德、日、韩三国在长期护理社会保险的制度设计中体现国家、社会与个人责任的协调和平衡，要求国家、社会和个人共同承担长期护理社会保险费用，缴纳护理保险费的个人及其家属在一定条件下才能得到护理保险的给付。首先，德国长期护理保险制度按照遵从医疗保险原则，不论参保人参加的是法定医疗保险还是私人医疗保险，都必须参加护理保险，长期护理保险投保人的配偶和子女也在被保之列。护理保险机构的职责由医疗保险机构兼任，保险缴费原则上由雇员、雇主共同负担，保险机构根据护理类型和评定的护理等级，对需要护理的人提供帮助和补偿。德国长期护理保险每年支出金额一般维持在社保总支出的2.4％左右。［12］其次，日本与韩国的长期护理保险与德国相似，但是在给付条件上有严格的年龄与病种限制。就日本而言，2000年日本开始实施护理保险制度，法律规定护理保险的保险人为当地政府；被保险人为40岁以上人群，其中65岁以上的老人为第一（The First）被保险人，其有护理需求便可享受保险待遇，40—65岁为第二（The Second）被保险人，其只有在痴呆、脑血管病等15种疾病的条件下才能享受护理保险待遇；保险缴费比例由公共基金、被保险人、服务使用者按照5∶4∶1的比例分担；老人根据身体健康状况选择服务，标准分为5级，每级都有最大预算，根据经费限制，选择护理服务的种类以及数量。［13］韩国护理保险与日本相似，只有65岁以上的老人和64岁以下的患老龄疾病的人可以申请护理保险并得到给付，需要长期护理服务的残疾人不在护理保险的覆盖范围内，保险费由被保险者、政府、受给者共同分担，韩国长期护理保险费管理主体是国民健康保险工团和市、郡、区的基础自治团体。［14］

2.补缺型长期护理保险

补缺型长期护理保险是指国家和政府只对少部分弱势群体提供长期护理服务或费用补偿，大部分国民的长期护理依靠家庭或商业护理保险。美国实行的长期护理保险即为此类。2009年，美国需要长期护理的老年人大部分还是完全依靠家庭成员或亲属来提供护理服务，只有9％的老年人依靠有偿护理服务。［15］美国传统上只有针对穷人的医疗救济并为相应人群提供大部分正式长期护理的补偿，虽然2010年美国健康保险改革法案强调了长期护理保险的重要性，使拥有一项自愿国家保险（voluntary national insurance）的人同时获得长期护理保险，但长期护理保险覆盖范围仍然有限。［16］

国外长期护理保险的实践经验表明，长期护理保险是社会经济发展到一定阶段的产物，是社会福利的重要组成部分。不论是制度型长期护理保险还是补缺型长期护理保险（除商业长期护理保险以外），都是由国家和政府建立并面向某些弱势群体的福利制度。它不仅增加了弱势群体的福利，减轻了家庭的照料负担，而且促进了护理事业的发展，培育了新的经济增长点。因此，我国应结合自身的经济发展水平、传统思想文化、相关保险制度的特点，借鉴国际长期护理保险发展经验，建立与中国国情相适应的长期护理保险制度。

三、中国长期护理保险的模式选择与制度设计

1.中国建立长期护理社会保险的基本条件

（1）经济的快速发展为长期护理社会保险的建立创造了经济条件。就国际经验来看，长期护理社会保险的建立是经济社会发展到一定阶段的产物。日本、韩国、德国建立长期护理保险时，其国内生产总值均达万亿甚至十万亿美元以上，人均国民总收入也都在2万美元以上。［17］虽然中国目前人均国民总收入与德、日、韩相差甚远，但中国近年来经济发展迅速，人均国内生产总值、居民人均可支配收入等都以年10％左右的速度增长，国家财政收入年均增长21.3％。［18］以这种经济发展速度来看，不久的将来，中国也将具备建立长期护理社会保险所必要的经济基础。

（2）相关社会保险制度的完善为长期护理社会保险的建立提供了制度基础。目前中国社会养老保险与医疗保险制度发展相对成熟，为建立长期护理保险提供了稳定的制度基础。长期护理保险在保险对象、资金来源、受偿条件、福利偿付、机构设置等方面都可以借鉴以上两种保险的相关模式。除此之外，中国也可以参考国外经验，使护理保险遵从于医疗保险，在参保对象、制度运作、机构设置等方面依附于医疗保险，这样既有广泛的覆盖范围、成熟的管理机构与运作机制，又相对减轻了设立独立承保机构的行政成本。例如，在覆盖范围方面，2010年底，中国基本医疗保险制度覆盖面超过12.6亿人，从制度上实现了对居民的全面覆盖。［19］在此基础上建立的护理保险，也必然会实现对居民的全面覆盖。

（3）社会化护理理念的普及为长期护理社会保险的建立提供了思想基础。随着经济发展、空巢家庭的增多、社会养老保险与医疗保险的发展，社会化养老理念得到社会的广泛认同。这也为社会化护理观念的普及提供了思想基础。就老年护理来说，在传统社会里，养老基本上由儿女或配偶承担，其中由于男女预期寿命与患病种类的差异，大部分护理工作还主要由女性来承担。但是当前经济的发展与妇女社会参与程度的提高，严重冲击了老年人家庭长期护理的模式。除此之外，护理费用的不断攀升，使越来越多的家庭难以承受对老年人护理所带来的长期繁重的经济与精神压力。这些都促进了社会化护理观念的发展与普及。社会化护理不仅减轻了家属的护理负担，同时风险共担、社会共济的社会保险原则也在一定程度上减轻了家庭长期护理的经济压力。

2.中国长期护理社会保险的基本制度设计

中国长期护理社会保险制度的设计既要借鉴国际先进经验，又要符合中国基本国情。因此，在社会保护与经济发展兼顾的原则下，我国长期护理保险的基本制度设计如下。

（1）在保险对象方面，在制度建立之初，可以采取补缺型长期护理保险模式，只对特殊群体进行保障。随着制度逐步完善与政府承受能力的增强，可以将所有参加医疗保险的人都纳入长期护理保险范围之内，参考日、韩的长期护理保险制度，对保险享受者的年龄与病种进行限制。经济发达地区可以参考德国的长期护理保险模式，将参保人配偶与子女也纳入覆盖范围，不再限制年龄与病种，只要符合规定等级，便可享受相应等级的护理服务。

（2）在缴费方式方面，参照医疗保险缴费。参加职工医疗保险的被保险人由企业和个人共同承担护理保险费，国家提供政策优惠。参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的被保险人由国家、地方政府和个人共同承担护理保险费。对不同群体实行灵活的费率组合制度，量能缴费。

（3）在保险给付方面，实行现收现付制，按照护理等级来支付护理补偿。以家庭与社区护理为主，护理院等机构护理为补充，实行服务给付与现金给付相结合的方式，护理对象分摊一定比例的护理费用。

（4）在服务提供机构方面，包括公立机构、民间机构（营利机构与非营利机构）、护理互助组织等。［20］医疗保险机构与护理服务机构签订服务合同，合同包括护理类型、服务内容以及保险偿付范围等，采用第三方提供护理服务的方式。

（5）在管理机构方面，护理保险机构的职责由医疗保险机构来兼任。护理保险基础法律与政策的制定、实施和监督，基金的监管与运营，具体事务的经办等也由负责医疗保险此类事务的政府部门负责。设立专门的护理服务等级评估机构，对申请护理人员的资格和等级进行严格审查，根据等级确定服务内容。

（6）在质量监控方面，由医疗保险质量监控机构定期对护理服务展开调查和评估，制定量化评估标准，重点审核被护理者的满意度、护理措施的有效性与及时性以及护理机构的配备情况，定期将抽查结果以通俗易懂的方式在网站等公共媒体向公众公布。

3.相关配套政策

（1）建立家庭照料人员（caregivers）减压系统。我国在建立长期护理社会保险的同时，应注意家庭照料人员减压服务体系的发展和完善。美国对于照料者的解压放松政策主要三种：一是教育计划，二是支持组织，三是提供暂缓压力服务。［21］我国也可以借鉴美国的经验，由社区医生或护士定期对家庭照料者进行护理知识教育，如特殊器械运用、康复策略等，教育照料者如何获得社区资源以满足病人及家庭需要。同时，鼓励并促进公立或民间的照料者支持组织发展，在照料者需要帮助时及时提供相关服务，如对照料者提供感情支持，给其发泄不满、生气、沮丧等负面情绪的机会，帮助其开发应对措施等。另外，在社区提供日托性质的暂缓压力服务，帮助照料者暂时护理其家人以减轻其压力并有时间处理自己的事情。这样既可以减轻照料人员负担，又可以促进家庭与社区护理服务的发展。这是长期护理社会保险制度完善过程中不可或缺的政策内容。

（2）完善护理人员培训政策。当前专业护理人员非常缺乏，比较专业的护理人员一般都集中在正规医院，护理院等相关机构的护理人员专业水平一般较差，家庭护理人员由于多为家政人员，更是缺乏专业护理知识。因此，我国急需建立一套护理人员培训体系，完善护理继续教育与职业教育，开设专业护理课程，如精神科护理、癌症护理、社区护理等。同时，应制定不同等级护理人员提供服务的种类及学习时间以及护理人员人力配置标准。这可以参考韩国的实践经验，护理人员通过规定时间的理论学习和实习得到认证书，认证书分为两个等级，一级认证书证明员工可以提供老人身体活动方面的服务，二级认证书证明员工可以提供日常生活活动方面的服务。［22］完善护理人员的培训政策可以促进护理的专业化与正规化，提高护理服务质量以及需求者的满意度，与护理保险制度相辅相成。

（3）鼓励家庭护理，将家属护理措施制度化。虽然当前越来越多的人认为在其需要护理时可以进入某些养老机构或护理机构，但老年人和失能人员需要的护理不仅仅在于提高他们的生命质量，其精神赡养更为重要。对于这一点，家庭护理具有更大的优势。而且就国际经验来看，家庭护理的成本也要低于机构护理，家庭护理的发展可以大大减少长期护理保险的支出，鼓励家庭护理是国际上所有拥有长期护理保险的国家必不可少的政策之一。因此，我国在制定长期护理保险制度时应积极鼓励家庭护理的发展，基于经济发展与人口规模的现实状况，制定与发展水平相适应的亲人护理优惠政策。如借鉴德国护理保险的改革经验，提高家属护理待遇，规定护理假期，规定家属在护理期间享受基本养老与失业等社会保险等。

注释

①［20］戴卫东：《长期护理保险制度理论与模式构建》，《人民论坛》2011年第29期。②⑥中华人民共和国国家统计局：《2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）》，http://www.stats.gov.cn/tjfx/jdfx/t20110428_402722253.htm.③数据来源于《中国统计年鉴2010》电子版3—7。④数据来源于《2010中国卫生统计年鉴》电子版8—6—3，8—6—4。⑤Rose Weite.The Sociology Of Health，Illness，And Health Care.Arizona State University，USA.Third Edition 2004，p.55.⑦蒋承、顾大男等：《中国老年人照料成本研究——多状态生命表方法》，《人口研究》2009年第3期。⑧代恒猛：《从“补缺型”到适度“普惠型”——社会转型与我国社会福利的目标定位》，《当代世界与社会主义》2009年第2期。⑨钱宁：《现代社会福利思想》，高等教育出版社，2006年，第181页。⑩汉瑞娟、王志红：《国外应对人口老龄化困境的护理保险举措》，《实用医学杂志》2006年第24期。［11］ Lois Bryson AND Fiona Verity.Australia：From Wage-Earners to Neo-Liberal Welfare State.In Pete Alock ＆ Gary Craig.International social policy.Palgrave Macmillan .2009，p.79.［12］姚玲珍：《德国社会保障制度》，上海人民出版社，2011年，第191页。［13］Takafumi Ken Uzuhashi.Japan：constructing the welfare society.In Pete Alock＆ Gary Craig.International social policy.Palgrave Macmillan.2009，p.227.［14］［22］金弘文：《韩国护理保险分析及对中国的借鉴》，《中国外资》2011年第12期。［15］［16］Rosemary K.Chapin.Social Policy For Effective Practice.Routledge，NewYork.Second Edition 2011，p.379，p.387.［17］中华人民共和国国家统计局：《国际统计年鉴》，http://www.stats.gov.cn/tjsj/qtsj/gjsj/.［18］《新发展新跨越新篇章——“十一五”经济社会发展成就系列报告之一》，中国统计信息网，http://www.stats.gov.cn/tjfx/ztfx/sywcj/t20110301_402706119.htm，2011年3月1日。［19］《2009年底我国基本医疗保险制度覆盖面超过12亿人》，中央政府门户网站，http://www.gov.cn/jrzg/2010-01/22/content_1517510.htm，2010年1月22日。［21］Armeda F.Ferrini＆ Rebecca A.Ferrini.Health In The Later Years.The McGraw-Hill Companies，USA.1993，pp.414-416.

［1］刘燕斌，赵永生.德日美以四国长期护理保险制度构架比较（上）［J］.中国医疗保险，2011，（5）.

［2］刘燕斌，赵永生.德日美以四国长期护理保险制度构架比较（下）［J］.中国医疗保险，2011，（6）.

［3］彭双运等.国外长期护理保险介绍及其对我国护理学发展的启示［J］.中国护理管理，2011，（4）.

［4］Rose Weite.The Sociology Of Health，Illness，And Health Care［M］.Third Edition.USA：Arizona State University，Third Edition，2004.

［5］谢保群.日本护理保险制度改革及启示［J］.医学与哲学（人文社会医学版），2010，（8）.