计算机辅助立体定向颅内多靶点毁损治疗难治性精神分裂症临床研究＊

徐会厂 高 宇 武玉龙 扈西一 辛 军 李宪锋 任廷文

山东省临沂市沂水中心医院 1 精神科 2 神经外科 276400； 3 中山医科大学附属医院

难治性精神分裂症的治疗一直是精神内科临床上的一个难点，多年来临床医生一直寻找最佳的治疗方法，但临床疗效总不尽如人意，近年来随着脑立体定向技术的发展，立体定向手术治疗难治性精神分裂症成为有效的治疗手段，我院采用计算机辅助立体定向颅内多靶点毁损治疗难治性精神分裂症80例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者80例，其中男61例，女19例，年龄21～59岁。平均年龄30.28岁，病程3～21年，平均病程（7.6±4.8）年，全部患者均经过多家精神病院确诊为精神分裂症并经过正规住院治疗。病例入选标准：（1）诊断符合DSM－Ⅲ和CCMD－3标准。（2）符合难治性精神分裂症诊断标准：病程在3年以上，经过电休克和胰岛素冲击治疗无效，联合应用抗精神病药至少3种以上，每种药物必须足量，折合氯丙嗪400mg／d以上，并且连续应用2个月以上无效者。（3）年龄在18～60岁之间。（4）无明显精神衰退和脑萎缩者（经头颅CT或MRI检查）。（5）术前排除其他器质性病变及手术禁忌证。（6）家属强烈要求手术治疗，并经立体定向手术小组协商同意手术。其中诊断符合Ⅰ型精神分裂症77例，Ⅱ型3例。

1.2 仪器设备与手术方法

1.2.1 仪器设备：1.5T 磁共振成像（MRI）仪，64排螺旋计算机X线断层扫描（CT）仪，瑞典产Lecksell脑立体定向仪和Lecksell神经射频仪，德国产BrainLAB手术计划系统。

1.2.2 术前准备及制定手术计划：术前1d备皮，（1）获取图像资料：手术前1d行脑MRI 3DSPGRS序列无角度扫描，所获影像资料以DICOM格式存储于光盘中，手术当日在局麻或全麻下安装医科达公司生产Lecksell脑定向仪头架，使框架下缘尽量与前后联合（AC－PC）体表投影平行，然后行1.25mm连续薄层头颅CT扫描，将所得高空间分辨率的CT影像数据与MRI数据一样以DICOM格式存储于光盘中。（2）确定手术靶点：将MRI图像导入德国BrainLAB手术计划系统，在计算机工作站上根据患者临床症状在MRI图像上确定手术靶点及进针路线。（3）CT和MRI图像融合：将术前CT图像导入德国BrainLAB手术计划系统，然后利用互感式CT／MRI图像融合系统将CT和MRI图像进行逐层融合，从而将已经做好靶点的MRI图像转移到坐标系中，靶点坐标可自动产生。

1.2.3 手术过程：（1）根据靶点坐标确定手术入颅点同时对各靶点依据靶点坐标依次毁损。（2）笔者对所有患者采用同期双侧扣带回、伏隔核、内囊前肢及杏仁核靶点行射频热凝毁损术，其中3例加做双侧尾核下束，14例加做双内侧隔区。热凝参数：杏仁核、扣带回时间70s，温度76℃；伏隔核、内囊前肢、尾核下束、内侧隔区时间70s，温度74℃。术中用微电极进行电生理测定，记录阻抗变化，并适当调整靶点。（3）缝合伤口，无菌敷料覆盖，返回监护室，术后常规抗感染、止血、脱水并给予抗精神病药物治疗以巩固疗效。

1.3 疗效评价 由精神科医师完成，分别于术后2周、半年对结果进行综合评定。临床疗效评价采用全国精神外科协作组于1990年制定的评定方法：Ⅰ恢复：症状完全消失，功能正常，能适应生活，不需任何治疗。Ⅱ显著进步：症状基本消失，功能基本正常，能适应生活不需任何治疗，或在维持药物治疗下达到Ⅰ级水平。Ⅲ进步：症状减轻，功能有所缺陷，在生活适应方面还有各种问题，或在较大量药物治疗下达到Ⅱ级水平。Ⅳ无效：症状无变化。Ⅴ加重：症状加重。以上Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级称有效，Ⅳ、Ⅴ级为无效。量表评价：采用简明精神病量表、简明智力量表（MMSE）对患者进行评定。

1.4 数据分析 采用t检验，统计软件为SPSS10.0。

2 结果

2.1 术后2周及6个月疗效 术后2周疗效：显著进步36例，进步41例，无效3例，加重0例，总有效率96.25%；术后6个月疗效：显著进步43例，进步33例，无效4例，加重0例，总有效率95%。

2.2 简明精神病量表BPRS及各因子分评分结果

患者术后总分及焦虑忧郁、缺乏活力、思维障碍、激活性、敌对猜疑等因子分均明显下降，术前、术后差异具有统计学意义（P＜0.01，见表1），术后2周及术后6个月评分无显著性差异（P＞0.05）。简明智力量表（MMSE）评分结果：术前（27.28±1.46），术后2周及6个月分别为（27.16±1.37）、（27.39±1.52），术前与术后2周及6个月比较无显著性差异（P＞0.05），提示手术对患者的智力无明显影响。

表1 80例精神分裂症患者手术前、后BPRS及各因子分评分结果（±s）

表1 80例精神分裂症患者手术前、后BPRS及各因子分评分结果（±s）

注：＊与术前比较差异有非常显著性（P＜0.01）。

个月BPRS总分 56.51±12.15 36.42±12.32＊ 37.64±12.56因子项目 术前 术后2周 术后6＊焦虑抑郁 10.65±4.32 8.46±2.15＊ 7.38±2.01＊缺乏活力 11.38±4.87 8.31±2.14＊ 7.24±1.89＊思维障碍 14.46±4.21 7.21±1.84＊ 8.24±2.15＊激活性 9.21±2.34 6.32±1.85＊ 6.86±1.96＊敌对猜疑 11.08±4.25 5.98±1.68＊ 6.32±2.13＊

2.3 术后并发症 术后发热2例，均在3～5d恢复；小便失禁68例，多于3～10d恢复，仅有1例半个月后恢复；反复呃逆4例，均在2～4d内恢复；摸索动作5例均在5～7d恢复；1例出现靶点少量出血，伴有一过性轻偏瘫，1周后恢复，全组无其他严重并发症。

3 讨论

自20世纪50年代，立体定向技术开始在神经外科应用，由于立体定向手术定位准确，损伤范围小，可明显降低手术并发症，加上边缘系统理论的完善，极大促进了精神外科发展，70年代 WHO和美国“人类生物医学与行为保护国家委员会”均发表报告对精神外科的疗效加以肯定，但对于手术靶点定位方法及靶点选择还不一致，目前国内靶点定位仍多数通过CT定位，少数应用脑室造影定位，由于CT对脑组织的分辨率不高，脑结构的定位可能存在偏差，这可能会影响手术效果，甚至损害颅内结构，导致并发症的增多。笔者应用德国BrainLAB手术计划系统，先让患者行头MRI 3DSPGRS序列无角度扫描，将MRI图像导入德国BrainLAB手术计划系统，在计算机工作站上根据患者临床症状在MRI图像上确定手术靶点及进针路线，由于MR扫描的高组织分辨率使颅内结构可以清晰显示，从而实现脑内结构的类直视下定位，并可显示进针通路，这样可以准确定位手术靶点同时可以避免损伤其他颅内结构，然后戴头架行CT扫描，这样可获得搞空间分辨率的CT图像，利用互感式CT／MRI图像融合系统将CT和MRI图像进行逐层融合，从而将MRI图像转移到坐标系中，靶点坐标自动产生，这样定位虽然使患者费用增加，但保证了手术靶点的准确性，也利于术后复查靶点毁损部位准确性和毁损灶大小，为今后的手术部位选择与症状的改善之间的关系提供精确的影像资料和经验，同时更降低了手术的并发症，本组患者仅1例靶点少量出血，患者有一过性肢体轻瘫，1周后恢复正常，未见其他严重并发症，因此手术是非常安全的，此种手术定位方式值得临床推广应用。

目前普遍认为脑内与情绪活动关系密切的结构是边缘系统以及与其存在广泛联系的周围结构，手术目的主要就是阻断某些与精神活动有关的神经结构间的联系，毁坏异常兴奋结构，从而减轻或消除精神症状。扣带回是边缘系统的主要组成部分，其前1／3是多巴胺的密集分泌区［1］精神病临床生化及药理学研究认为，多巴胺功能亢进是阳性症状的主要生化改变，手术可能通过毁损上述结构减少了多巴胺在基底前脑和额叶的含量，从而改善精神症状。杏仁核与皮层、下丘脑网状结构及扣带回、海马回等有广泛的联系，也是边缘系统的重要组成部分，既往研究认为毁损杏仁核可改善兴奋、冲动、攻击、妄想等症状［2，3］。内囊前肢有额桥束通过，还有额叶到丘脑之间的上下行的纤维联系，研究表明毁损内囊前枝对强迫症、焦虑症和恐惧症有效［4］；隔区位于前联合的前正方，是胼胝体下区和终板旁回的皮质部，研究认为毁损此核团对精神病中的攻击行为有效［5］。伏隔核位于基底核与边缘系统交界处，接受来自前额皮层、杏仁体、海马下托以及丘脑中缝核谷氨酸能的以及腹侧被盖区多巴胺能的纤维传入，传出纤维主要投射至腹侧苍白球，伏隔核纤维联系与边缘系统较为密切，研究表明伏隔核参与了精神分裂症的产生［6］，因此伏隔核已成为精神病治疗的重要靶点，毁损该核团必将改善患者的症状；毁损尾核下束目前认为能改善精神分裂症患者的阴性症状，已作为具有阴性症状患者的常用靶点；本组患者均毁损双侧扣带回、内囊前肢、伏隔核及杏仁核，对有严重伤人毁物者加做隔区，对阴性症状为主的加做尾核下束，全组患者术后有效率达96.25%，提示该靶点的优化组合是治疗难治性精神分裂症的有效术式，值得关注的是，该组合术式对冲动伤人毁物行为的改善达到100%，但本组患者主要为Ⅰ型精神分裂症患者，Ⅱ型仅3例，因此本手术可能对Ⅰ型疗效好，是否对Ⅱ型有同样疗效，需进一步积累资料。

立体定向颅内多靶点毁损手术虽然能消除或减轻患者的精神症状，而且可以提高患者的生存质量，但不是根治性的，术后的巩固用药、康复治疗尤为重要，因此术后患者需要在精神科医师指导下继续用药，并定期复诊，随时给予心理康复指导，同时也要对患者家属进行指导，给患者创造一个良好的社会及家庭环境，才能巩固和不断提高精神分裂症的疗效。

［1］Schmidt K，Nolte－Zenker B，Patzer J，et al.Psycho－pathological correlates of reduced dopamine receptor sensitivity in depression，schizophrenia，and opiate and alcohol dependence〔J〕.Pharmacopsychiatry，2001，34（2）：66－72.

［2］Lahti AC，Weiler MA，Holeomb HH，et al.Correlations between rCBF and symptoms in two independent cohorts of drugfree patients with schizophrenia〔J〕.Neuropsychopharmacology，2006，31（3）：221－230.

［3］Adolphs R，Tranel D，Buchanan TW.Amygdala damage impairs emotional memory for gist but not details of complex stimuli〔J〕.Nat Neurosci，2005，8（4）：512－518.

［4］Anderson CA，Arciniegas DB.Neurosurgical Interventions for Neuropsychiatric syndromes〔J〕.Curr Psychiatry Res，2004，6（5）：355－363.

［5］王连仲，尹忠民，等.立体定向同期多靶点手术治疗难治性精神分裂症392例〔J〕.中华神经外科杂志，2005，21（10）：628.

［6］匡卫平，黄红星，郭田生，等.伏隔核毁损治疗难治性精神分裂症的临床分析〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2010，13（15）：13.