深静脉置管的临床应用和护理

苏彩虹

深静脉置管的临床应用和护理

苏彩虹

1 临床应用

1.1 用于重症抢救或大手术患者

此类患者治疗时间长、输液量大、使用药物种类多。深静脉血流量大、药液很快被稀释，避免了药液对血管的刺激而至的静脉炎，且液体滴入顺畅，满足长期静脉输液、静脉高营养的治疗需求。

1.2 肿瘤患者化疗

大剂量多药物综合化疗应用及反复多次穿刺直接刺激血管而发生静脉炎、药物外渗，对肿瘤患者采用深静脉置管输入化疗药物，减轻了化疗药物对血管的刺激，使静脉炎及渗漏的发生率降低，保证了化疗的顺利实施。

1.3 中心静脉压监测（CVP）

CVP是判断患者血容量及右心房功能的重要指标，在容量输注过程中，CVP可作为判断心脏对液体负荷的安全指标，在临床工作中，常依据动脉压高低、脉压大小、尿量以及临床症状、体征，结合CVP变化对病情做出判断，以采取相应措施。

1.4 用于各种引流

留置导管质地柔软、组织兼容性好、刺激性小、操作简单、可减轻反复穿刺给患者带来痛苦，亦可根据病情控制引流速度，并可多次腔内直接给药。此方法操作简单，并发症少，导管纤细、柔软，刺激性小，即使碰到心肌，也不会损伤心肌，不会引起心律失常，并能及时排除心包积液。采用深静脉留置管做胸腔闭式引流。方法简便，血管损伤小，导管弹性好，患者改变体位或离床活动不引起起疼痛，不影响引流。应用静脉留置针为肝硬化顽固性腹水患者放水，治疗效果较满意。

1.5 用于血流动力学监测和心脏临时起搏

深静脉留置导管可沿导管插入漂浮导管进行血流动力学监测，可直接测定各部位的压力及计算心脏指数（CI）和肺毛细血管嵌压（PCWP），协助临床诊治。主要用于各种心脏病并发心功能不全患者。并在心脏停搏或高度房室传导阻滞患者，可沿套管插入临时起搏器进行心脏临时起搏，以挽救患者生命。

1.6置管方法

导管选择有单腔、双腔、多腔导管。常规备皮、消毒手术铺无菌巾，静脉穿刺成功后，置入导引钢丝，应用皮肤扩张器，扩张皮肤、皮下组织后，置入静脉留置导管适当深度，退出导引钢丝，缝合静脉留置管，即可应用于临床。

2 并发症及护理

2.1 穿刺置管过程中的并发症。

2.1.1心律失常。是深静脉置管常见的并发症，由于引导钢丝进入血管过深、钢丝远端刺激心房、三尖瓣环、心室所致。[1]报道在行锁骨静脉和颈内静脉穿刺置管时，导引钢丝进入10cm即成功置管，一般不会出现心律失常。如果出现心律失常，回抽钢丝后心律失常可自行消失。[2]认为是置管后导管刺激窦房结诱发心律改变，经贵要静脉和肘正中静脉置管因路径较头颈脉短，在测量置管长度时，应考虑不同穿刺血管的因素。

2.1.2 误穿动脉。误穿动脉是锁骨下静脉穿刺常见的并发症。由以下原因引起：技术不够熟练经验不足，进针角度过大或过深；患者肥胖；穿刺部位手术史或疤痕；同一部位再次留置中心静脉置管，均有可能增加误穿动脉的风险。[3]采用上位穿刺法以胸所乳突肌锁骨头与锁骨所成夹角之角平分线距角顶1.0～1.5cm处，针与额平面呈10°～15°角，进针方向指向同侧胸锁关节，进针深度2～4cm，置管成功率高，易固定。另外，中心静脉解剖位置异常也是造成误穿动脉的原因之一。如考虑可能存在血管畸形，应该在B超引导下置管，了解中心静脉是否变异，5%～10%的患者可能出现颈内静脉位置和结构的异常，反复盲目穿刺容易损伤静脉及邻近的颈内动脉和股动脉[4]。

2.1.3气胸。进针角度过大或过深，则易刺入胸膜和肺组织，导致气胸。少量气胸（肺压缩少于20%）可在几天内自行吸收，不必处理，量多时应进行胸腔闭式引流[5]。[6]认为发生气胸后，患者采取半卧位、吸氧，并稳定患者情绪，床边射片，如气胸量少，可自行吸收。

2.2 导管留置期间的并发症。

导管相关性感染。中心静脉置管患者如无不明感染灶而发生的高热、寒战或导管置入部位红肿、触痛，应考虑由导管引起的感染。[7]认为感染的途径是细菌通过导管外、导管内、经管输入的液体及血液进行传播；避免导管相关性感染的关键是预防，操作前严格培训，严格消毒，备皮时为防止剃须刀划伤皮肤，采用剪刀剪除毛发。[8]报道导管相关性感染的危险因素有高龄、营养不良、危重病、糖尿病、免疫抑制疾病等内在因素及医生操作水平、操作环境、入住危重病房时间长、置管时间、置管后护理等外在因素；并表明，经锁骨下静脉置管，发生感染的危险性低于颈内静脉及股静脉。

[1]蒋逸风,陆传新,沈彬等.深静脉穿刺置管并发症的分析[J].海军医学杂志,2009,30(2);110

[2]张兰菊.深静脉置管的临床应用进展[J].现代中西医结合杂志,2005,14(24);3 321

[3]张海燕.深静脉穿刺置管护理体会[J].护理研究,2009,16(16);101

[4]梁莉,黄云剑,梁艳等.血液透析患者不同途径置入中心静脉导管并发症的对比研究[J].重庆医学,2007,5(4);50

[5]顾自芳.危重患者中心静脉置管的护理问题及对策[J].实用临床医药杂志,2009,5(4);50

[6]曾成.中心静脉置管方法及护理探讨[J].中国当代医学,2007,6(14);39

[7]王俊英,张宝莲.中心静脉导管的应用及体会[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(5);153

[8]林风辉､吴红､石松菁等.中心静脉置管相关性感染的分析及预防[J].福建医科大学学报,2008,42(6);561

中国人民解放军第二五一医院，河北张家口 075000