80例高血压脑出血手术治疗分析

陈安平 周宁全

6最常见的原发性脑实质内出血是高血压脑出血,它具有较高的致残率和致死率,基底节区出血是最常见高血压脑出血,大脑中动脉的豆纹动脉管壁内弹力纤维断裂和局部粟粒状微型动脉瘤破裂常常会引起这种病。在治疗出血性脑卒的过程中，外科手术越来越受到医院的重视。为了提高手术成功率和患者治愈率，必须选择最佳的手术方式。2010年，我科对 80例高血压脑出血患者进行了手术治疗,现将患者的具体临床资料进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料：患者为80例，女33例，男47例；年龄 50岁～ 79岁,平均年龄为62 岁；患者从发病到手术时间一般为1h～ 75 h。80例患者都有高血压病史。通过CT 扫描测算，他们的血肿量50mL ～ 148mL,平均血肿量为74 mL。根据患者血肿侵犯壳核的结构范围对患者的血肿进行分型,本组Ⅰ型, 即外囊型 37例, Ⅱ型 30例, Ⅲ型 13例。按术前功能分级, 本组2级 22 例, 3 级 42 例, 4a级7例, 4b级9例。

1.2 排除标准：出血是由动脉瘤破裂、血管畸形、外伤及肿瘤引发的;进而导致凝血功能障碍; 出血性疾病; 脑干出血;重要脏器功能不全。

1.3 手术方法：患者中的 60例进行全身麻醉后, 气管插管, 通过CT检测，确定血肿具体位置,切口取马蹄形, 患者汇总的16例去除大骨瓣; 切口取直角,骨窗的直径为4 cm 共44例，及时清除血肿并采取止血措施。患者血肿残腔内置引流管 2d～ 3d。采用钻孔引流手术的患者为26 例, 根据患者的血肿具体位置, 并确定穿刺点, 避开患者的重要功能区, 局部麻醉的药物为 1%利多卡因,通过注射器抽吸血肿腔的出血,并用生理盐水进行反复的置换与冲洗,结束后注入尿激酶,每日注射一次,直到清除血肿的70%后，拔除注射器。

1.4 评价标准：随访病人90天的情况后，按患者治愈后日常生活能力进行评估。Ⅰ级：完全恢复正常；Ⅱ级：部分恢复；Ⅲ级：需要他人协助；Ⅳ级：保持意识卧病在床；Ⅴ级：处于植物生存状态。

2 结果

90 d后采用大骨瓣开颅手术的患者优良率71.4%，Ⅳ级4例, Ⅴ级 2 例, 死亡患者为4例, 死亡率达到 19.1%; 采用小骨窗开颅手术患者的优良率75.8%； Ⅳ级4例, Ⅴ级4例,死亡患者为3例, 死亡率达到 9.1%;采用钻孔引流手术的患者为 22 例,优良率 84.6%，Ⅳ级4例。

3 讨论

大脑半球深部基底节的壳核处是高血压脑出血最容易发生的部位, 往往具有较大的出血量。脑出血导致的后果不仅直接使神经核团和内囊的上下行纤维得到了严重破坏, 而且还会使患者颅腔的内压增高,极易形成脑疝, 患者的死亡率较高。目前比较典型的几种外科手术方法如下。

3.1 传统骨瓣开颅血肿清除术

出血量大＞ 60mL的患者易采用这类手术,此类手术能有效清除患者脑中的血肿,有利于患者在术后顺利度过脑水肿。其优点在患者硬膜切开前,可以在快速剪开硬膜的同时可以迅速降低颅脑中的内压,并能够有效地防止脑组织损伤, 如果是动手术的位置是小骨窗, 就有可能造成脑组织损伤,从而导致脑缺血等继发性损伤。手术结束时, 可以通过去除骨瓣的方式达到充分减压的目的,从而减少患者术后脑水肿发生的概率。出血量大是导致患者死亡及处于植物生存状态的主要因素, 他们治疗时双瞳孔会放大,因此手术的效果很差。

3.2 小骨窗开颅血肿清除术

经外侧裂入路是小骨窗开颅的主要路径。在经外侧裂入路时, 必须要有足够的光线, 这样显微镜看的会更清楚, 外侧裂池被解剖时,容易保护大脑中动脉, 这减少手术并发症发生的概率，如大脑中动脉闭塞等。切开岛叶皮层后,血肿的前部清晰显露出来,沿矢状位方向血肿被逐渐清除, 术中不要求彻底清除血肿，如血肿腔壁正常脑组织与粘连的小血块可以不必清除, 防止新的出血产生, 通过双极电凝可以为活动性出血止血。通过外侧裂池自然间隙对患者进行手术, 可减少损害其正常脑组织。对于优势半球的血肿清除, 经外侧裂入路对患者进行手术，可以减少损害颞叶皮层, 保护其正常的语言功能。但也有一些不足，如不利于脑水肿明显患者康复。

3.3 钻孔引流术

这类手术的主要特点是安全性高, 操作简便,创伤小。患者出血后 4 h～ 10 h是穿刺的最佳时间,钻孔引流术不仅会降低患者的出血率, 而且有助于缓解和改变患者血肿后的继发性血肿病况, 提高手术成功率。不会对脑水肿患者产生不利影响。总之,此类手术不仅可以清除患者的血肿, 还可以防止患者在手术的过程中发生继发性损伤, 要根据病人的实际情况，如出血量,出血部位和手术技术能力等综合因素来决定对患者采用何种手术方式, 并采取有效的医疗措施。

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