高龄胃肠道肿瘤患者围手术期处理

宋杏丽 王 钢

高龄胃肠道肿瘤患者围手术期处理

宋杏丽 王 钢

目的探讨70岁以上高龄胃肠道肿瘤患者的围手术期处理方案。方法回顾性分析2006年1月至2010年1月收治的53例胃肠道肿瘤手术患者临床资料进行分析。结果急诊手术2例，择期手术51例。根治性手术38例，姑息性切除手术11例，短路手术3例，乙状结肠造瘘术1例。术后40例入ICU病房监护治疗。50例顺利出院，3例死亡。结论对于胃肠道肿瘤患者，年龄并非手术禁忌症的绝对指标。术前需全面评估心肺等全身各系统器官功能全身营养状况，术后心肺系统的良好护理及营养支持的合理给予，以及手术时机的选择都是确保手术安全的有效措施。

胃肠肿瘤；护理

随着社会老龄化，老年消化道肿瘤患者日益增多，其全身各重要器官发生退行性变，功能下降，应激能力下降，部分患者已出现心肺脑等重要脏器疾患。随着外科综合诊疗水平的不断提高，手术安全性较前有了一定的提高[1-2]。本文就我院2006年1月至2010年1月收治的53例70岁以上胃肠道肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨高龄胃肠道肿瘤患者围手术期的处理。

1 临床资料

1.1 一般资料

全组53例，男31例，女22例；年龄70～90岁，70～80岁共37例患者，80～90岁患者15例，90岁以上患者1例，平均79.8岁。其中胃癌25例，结直肠癌28例。急诊手术2例，择期手术51例。总住院天数10～341天，平均26.8天。

1.2 临床表现

肿块18例，疼痛20例，出血36例，梗阻28例，体重减轻36例，消化道穿孔2例。

1.3 合并症

合并症发生率79.2%（42／53），1种合并症为43.4%（23／53），2种并发症35.8%（19／53）。心血管疾病36例（67.9%），呼吸系统疾病19例（35.8 %），泌尿系统疾病6例（11.3%），糖尿病15例（28.3%），肝功能异常9例（16.9%），贫血34例（64.1%），脑梗死11例（26.4%），水电介质紊乱8例（15.1%）。

1.4 手术

全部患者均采用全身麻醉。急诊手术2例，择期手术51例。行根治性手术38例，姑息性切除手术11例，3例因肿瘤固定无法切除行短路手术，1例直肠穿孔，肿瘤固定，腹腔感染严重，肿瘤旷置。手术时间65～128min（100.01±12.54）min，术中出血量100～400（285.23±41.52）ml。

1.5 术后结果

50例术后康复出院。3例死亡，其中1例术前消化道穿孔急诊手术，腹腔感染严重，1例术前梗阻时间较长，体制虚弱，1例术后发生吻合口瘘。

1.6 并发症

呼吸道系统并发症20例（37.6%），心血管系统并发症8例（15.1%），泌尿系统并发症11例（26.4 %），肝功能损害8例（15.1%），消化道功能紊乱5例（0.94%），低蛋白血症15例（28.3%），深静脉血栓5例（0.94%），切口感染／裂开6例（11.3 %），贫血8例（15.1%），吻合口瘘2例（0.37%）。

2 讨论

肿瘤的治疗是以手术为主的综合治疗，高龄消化道肿瘤患者无手术禁忌症情况下，手术治疗仍然是延长生命的最重要的手段［3］。随着老龄化社会的进程，高龄消化道肿瘤患者日益增多，由于高龄患者器官功能的衰退，并存疾病多，手术风险大。围手术期处理尤为重要.

术前详细了解病史，全面细致的体格检查，完善相关的辅助检查，全面评估患者各个系统器官功能储备情况。积极治疗合并症，加强生命体征监测，保证水电介质及营养均衡。良好的术前沟通，增加高龄患者对手术及术后状态的认识及承受能力[1-4]。据患者全身状况的调理及术前各项准备工作的开展情况选择手术方案及手术时机。2例急诊手术患者，均为消化道穿孔急诊入院。手术方案的选择主要根据肿瘤部位、分期、预后及患者并发症的情况[5]。38例行根治术患者有1例出现吻合口瘘治疗无效死亡，1例术前肿瘤消耗严重，术后肺部感染，呼吸功能衰竭死亡。1例急诊行乙状结肠造瘘，患者腹腔感染严重休克死亡。其余患者经积极治疗均出院。

高龄患者合并症较多，本组合并心血管疾病达67.9%，呼吸系统疾病达35.8%；术后呼吸道并发症37.6%，心血管系统并发症占15.1%。所以术前对各系统器官功能的评估很重要，术后护理亦至关重要。术后呼吸系统并发症最多，因此，术前呼吸道清洁和呼吸功能训练，术后加强呼吸道护理，促进痰液排出，可减少呼吸道感染等肺部并发症的发生[6]。同时仍需加强对其他各器官功能的支持及合并症的治疗。另外营养支持对高龄患者提高自身免疫力，增强应激反应能力起到至关重要的作用。胃肠道肿瘤多伴有肿瘤消耗，合并手术创伤，以及术后禁食等因素易导致严重营养不良和低蛋白血症，严重影响术后机体功能恢复和组织愈合[4]。本组低蛋白血症15例，仅次于呼吸系统疾病。术前重视并积极改善患者营养状态，进食差或不能进食者术前即给予静脉营养支持，改善营养不良，术后第1～2天开始全静脉营养支持，肠内营养据情况最早在术后第2～3天开始应用，早期利用肠内营养对促进胃肠功能恢复，迅速提高各项营养指标均有明显效果。

随着医疗技术的改进，吻合口并发症的出现明显减少，本组仅2例（0.38%）。但由于高龄患者机体应激能力严重衰退，手术创伤相对较大，术后常合并营养不良及合并症加重，一旦出现吻合口并发症，极为危险。因此对高龄肿瘤患者行消化道吻合时更加注意吻合口血运情况，避免张力过大，吻合器吻合后可使用丝线加固以减轻吻合口张力，尽量避免吻合口瘘发生。

此外，高龄患者组织愈合能力差，切口容易发生脂肪液化、感染，甚至裂开。本组患者发生切口液化感染4例和切口裂开2例。故手术时应常规使用减张缝合，围手术期注意营养支持积极纠正低蛋白血症，胰岛素控制血糖，防止感染。

综上所述，随着我国人口老龄化，高龄肿瘤外科手术患者会越来越多，高龄并非手术绝对禁忌证，在全面评估全身状况及完善细致的围术期准备，正确选择手术方案和手术时机，预防感染及有效的治疗，即使70岁甚至90岁高龄肿瘤患者胃肠道肿瘤手术治疗也是安全可行的。

参考文献

[1]A dam R,Frilling A,Elias D,et al.Liver resection of colorectal metastases in elderly patients[J].Br J Surg,2010,97(3):366-376.

[2] Figueras J,Ramos E,Lopez-Ben S,et al.Surgical treatment of liver metastases from colorectal carcinoma in patients. When is it worthwhile ? [J].Clin Transl Oncol,2007,9(6):392-400.

[3] Otani Y,Kubota T,Kumai K,et al.Surgery for gastric carcinoma in patients more than 85 years of age [J].J Gastroenterol Hepatol, 2000,15 (5):507-511.

[4] 于健春.胃结肠癌患者手术前后贫血状况的多中心临床调查研究[J].中华外科杂志.2011,49（1）:53-56.

[5] 邓大伟.老年消化道恶性肿瘤手术危险因素及处理[J].中国肿瘤临床与康复,2008,15（5）：449-450。

[6] Gerestein CG，Damhuis RA,de Vries M,et al.Causes of postoperative mortality after surgery for ovarian cancer[J].Eur J Cancer, 2009, 45 (16): 2799-2803.

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