社区卫生服务存在的问题及对策研究

秦福芳

社区卫生服务存在的问题及对策研究

秦福芳*

社区卫生服务；全科医师；问题；对策

社区卫生服务诞生于20世纪60年代，20世纪80年代后期由西方国家传入中国。世界卫生组织(WHO)将卫生服务研究定义为：卫生服务研究是系统开发和分析各种影响卫生服务利用的因素，重点研究覆盖面和服务可及性、医疗需求、卫生资源和服务利用等因素之间的相互关系，研究这些因素对卫生服务系统的影响，是一门介于社会科学范畴的交叉学科。卫生服务的主要任务是应用社会科学和生物科学的成就，分析与评价卫生部门为增进人群健康而使用卫生资源向居民提供所需的医疗、预防、保健及康复等服务的整个过程。因此，卫生服务研究对于充分利用卫生资源，更好地满足人民对卫生服务的需要，提出卫生服务的重点与发展方向，制定卫生事业规划具有十分重要的意义。

1 发展社区卫生服务的必然性与重要性

我国的社区卫生服务是为了满足人们日益增长的健康需求，而产生的一种全新的卫生服务模式。它是在政府领导、社区参与及上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主题、全科医师为骨干，合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导等“六位”为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。

随着我国经济渐进发展，人民收入提高，人们对健康也越来越关注，“就好医，好就医”成为人们的一个迫切要求的需要，所以社区卫生服务体系的建立就显得十分必要。而社区卫生服务是缓解我国当前“看病难”、“看病贵”问题的重要途径，对推动我国医疗体制改革和卫生事业发展具有重要意义。“看病难”、“看病贵”问题形成的原因较为复杂，总体看，既与医疗卫生服务供给能力不足、社会医疗保障制度不健全、药品生产流通秩序不够规范、部分群众特别是低保对象收入较低等因素有关，也与医疗卫生服务提供和医药卫生资源利用的方式不当密切相关。据有关研究资料表明，在保证医疗质量的前提下，城市三级医院门诊患者可分流到区、街道医院的占65%；城市三级医院住院患者可分流到区、街医院的占77%。由此可见，仅仅是“小病”进社区就可以让群众节省大笔医药费开支，如果再做好社区预防保健，使群众少生病、少生“大病”，节省的医药费还会更多。从卫生经济学角度讲，发展社区卫生服务是低投入、高产出的一项事业。

发展社区卫生服务事业是解决城市卫生服务体系结构失衡问题，建立与社会主义初级阶段国情相适应的卫生服务体系的根本途径。我国处于并将长期处于社会主义初级阶段。就卫生工作来说，我国的卫生资源仅占世界的2%，却要支撑占世界22%人口的医疗卫生服务。这种国情决定了在城市卫生工作中必须寻找一种成本低、效果好的卫生服务提供方式，用有限的资源为人民的健康办更多更好的实事。国内外长期的实践证明，积极发展社区卫生服务，以社区卫生服务为基础，形成社区卫生服务与区域卫生服务合理分工的卫生服务体系，是提高卫生服务整体效能、节省成本支出的重要途径。

2 社区卫生服务的现状

改革开放以来，我国的卫生事业得到了长足的发展，传染性疾病得到有效的控制，人均期望寿命大幅度的提高，总体健康水平有了很大改善。随着社会经济发展，我国城市化及人口老龄化进程加快、疾病谱和死亡谱发生变化、医学模式的转变，从以疾病为中心到以病人为中心，从生物学模式转向为生物-心理-社会模式，也导致卫生服务发生了人口结构与健康需求的转变。因此，居民对社区卫生服务的需求也越来越迫切。目前社区卫生服务已在很多城市蓬勃开展，并取得了一定经验，基本做到了“小病在社区，大病进医院”，降低了居民就医的直接和间接成本及疾病负担，在一定程度上改善了城市卫生服务体系。

社区卫生服务工作起步不久，各项功能正在逐步完善，新的观念理论也逐步成熟，社区卫生服务发展取得了长足的进步。社区卫生服务在运行过程中取得了一些可喜的进步，但也暴露了一些不足。现对中原区社区卫生服务中心的现状进行调查、分析、评价。

2.1 对社区卫生服务认识不足

部分政府部门没有认识到加快社区卫生服务发展的重要性和紧迫性，相关政策虽已出台，但是离具体落实还有一定差距，政府的工作重点尚停留在发展社区卫生服务机构数量上，对于深层次的一些管理体制和运行机制的问题尚处于试点阶段，导致社区卫生服务工作缺乏统一的领导，而有的只是形式上的支持，内容上不支持；由“政府领导、部门协调、街道负责、居委会参与、卫生部门实行行业管理”的社区卫生服务管理体制虽已明确，但在实际操作中，职责、相互关系尚未全部理顺，出现了“上令下不效”的现象。诸如“片医进单位”的落实，这项工作提议非常新颖，也非常合理，目的是实现社区卫生服务促进全民健康的任务，可在实际工作中遇到了很多问题，政策落实不到位，执行力度的强度薄弱，使医院和单位的共同协商遇到了死角，工作难以开展，服务流于形式；“街道负责、居委会参与”从侧面说明了社区卫生服务是基层的卫生服务，需要街道、居委会的共同参与，共同保障广大居民的健康需求，可实际上医院和居委会分属两个部门，没有业务上的联系，这也造成了最基层的社区卫生服务机构和基层的政府机构脱节，一些政策和信息得不到及时的反馈，甚至一些政府部门没有认识到社区卫生服务的公益性，把发展社区卫生服务作为增加经济收入的有效手段，以弥补社区卫生服务机构的财政支出。

社区卫生服务“三低一高”现象严重，即居民对社区卫生服务的知晓度低、利用度低、认同度低和需求度高。居民对社区卫生服务机构的性质、收费、技术等持怀疑态度，认为社区卫生服务很简单，就是小医院门诊和“片医”下社区走街串户，不相信社区卫生服务机构所提供的医疗条件和医务人员的技术水平，就诊时仍倾向于选择大医院；此外，居民尚未树立起预防、保健、康复等健康观念仍普遍存在着“重医轻防轻保”的错误思想，居民习惯于病后就医，而对于花钱买健康的预防和保健服务则不能接受和认同，不愿将钱花在非医疗以外的支出上。还有人一味的追求无偿卫生服务。

2.2 基本卫生服务设施落后

政府投入不足成为当前制约社区卫生服务发展的最大困难。中原区有社区卫生服务中心（站）44个，自负盈亏的社区卫生服务中心（站）42个，收支两条线的社区卫生服务中心（站）2个，政府的投入不足驱使卫生服务机构向营利方向发展，制约了社区卫生服务的功能定位，不利于社区卫生服务公益功能发展。中原区共有企业医院转型的社区卫生服务中心（站）40个，区属医院领办的社区卫生服务中心（站）3个，多数社区卫生服务中心（站）都面临业务用房困难和设备落后等情况，严重影响了居民对社区卫生服务的信心，设备的缺乏导致了居民就诊的不方便，违背了社区卫生服务便民的主旨，使居民的满意度受到了很大影响。

2.3 社区卫生服务机构生存、发展经费不足

目前，我国社区卫生服务资金还十分匮乏，出现了诸多筹资与补偿的问题，需要形成多方筹资的有效筹资机制与完善的经济补偿机制予以支撑。政府对社区卫生服务机构经费投入不足，而且缺乏稳定性。对社区卫生没有专项投入，或只给予启动资金，无后续补充资金，或补充资金远远不能满足当前社区卫生服务内容的需求。社区卫生机构除医疗服务项目有经济收益外，还有卫生防疫、健康促进、健康教育、健康普查以及建立健康档案等无偿服务，大量的人力物力消耗得不到有效补偿，社区卫生服务中心（站）收不抵支现象严重，使社区卫生服务工作难以为继。

2.4 社区卫生服务工作人才匮乏

社区卫生服务中心人员是居民健康的“守门人”，是整个医疗卫生服务体系的枢纽，要求有宽广的知识面，集预防、医疗、健康指导为一体的综合性人才。目前由于多方面原因，社区卫生服务机构缺乏吸引人才的必要条件。再加上社区卫生服务人员还没有实现优化重组，医生转岗培训缺乏师资和培训基地，全科医学教育体系不够完善，从而导致全科医学学科带头人匮乏，人力资源不能满足居民的实际健康需求，严重阻碍了社区卫生服务的进一步发展。截至2011年，中原区社区卫生服务机构注册医生326人，注册护士262人，其中全科医生197人，公卫医生18人，中高级职称医生136人；中原区社区卫生服务机构44个，平均全科医生4.5人，公卫医生0.4人，中高职称医生3人。卫生部规定，全科医生规范培训需脱产4年，转型培训需脱产5个月或半脱产2年，由于各社区卫生服务机构人员缺乏，工作繁重，时间紧张，经济效益降低等因素，导致当前全科医生培训时间压缩，培训过程形式化。按照公共卫生人员的配备要求，要达到每万服务人口配备3名专职社区公共卫生人员，每名全科医生最少配备1名专业护士的标准，社区卫生服务机构远远没有达到此标准。中高级职称医生的匮乏，导致了居民对卫生服务机构的医疗水平的怀疑，降低了可信度，也是制约卫生服务机构发展的重要因素。还有很多医院转型的社区卫生服务机构，因为工作人员不足，社区卫生服务中心（站）与医院业务工作上有着形式上独立，内容上的联系，卫生服务人员身份不明等现象。

2.5 服务功能不全面，管理制度不健全

社区卫生服务的主要内容是“六位一体”的卫生服务，是集“防、治、保、康、教、计划生育”服务，服务的重点人群是妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人等，服务特点是以人为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，服务的形式是开展多样化服务，提供人性化、综合性、持续性、协调性、可及性的服务，服务目标是一级预防、二级预防，减少三级预防。现中原区社区卫生服务仍是以门、急诊等基本医疗服务为主。“六位一体”的服务没有开展起来，也导致了“六位一体”服务功能的不平衡。社区卫生服务的所有工作不是任何一种类型的卫生人员可以单独完成的，是需要采取团队合作的方式，由全科医生、公共卫生医生、康复医生、护士和其他护理人员等共同完成的。

2.6 相关政策制度落实不到位

在我国，由于社区卫生服务工作开展较晚，目前尚没有成文的法律约束，相关政策不配套，医保政策不完善，没有解决好社区卫生服务与门诊医疗报销的接轨的问题。完善的政策和法规体系是社区卫生服务健康发展的保障，社区卫生服务机构没有严格的承办标准和工作人员准入标准，很多社区卫生服务机构的承办是为了国家的服务经费，卫生服务工作人员参差不齐。区政府为了响应中央政府发展社区卫生服务的号召，多数都制定和发布了相应的文件或通知，但在真正的落实和实施上进展并不大，特别是经费与社区卫生服务机构业务用房的落实。双向转诊制度落实力度差，只有向上转诊，向下转诊无法开展；药物零差价的实施，影响了社区卫生服务机构的财政收入，而政府补偿迟迟不到位，使药物零差价名存实亡；家庭病床、家庭治疗等制度迫切需要政府政策出台，以缓解居家治疗过程中的医患关系。资源配置等方面政策的落实不到位，卫生资源向社区转移力度不够。卫生资源配置明显不均衡，导致大医院资源配置充足，利用效率也高，而社区卫生服务中心（站）资源配置则相对匮乏，同时利用效率也不高，造成了较为严重的卫生资源的浪费，严重阻碍社区卫生服务的进一步发展。

3 社区卫生服务发展的几点建议

3.1 加强政府功能，提高认识

社区卫生服务提供基本医疗和公共卫生，提供的是公共产品，这是政府的职能，因此发展社区卫生一定要坚持政府主导。落实社区卫生服务的建设，突出政府责任，充分重视社区卫生服务在社区建设和管理中的地位与作用，完善筹资和经济补偿机制，使社区卫生服务健康而持续的发展。一方面要根据当地区域卫生规划，制定当地社区卫生发展规划。二是加强领导，组织有关部门尽快落实相关政策措施。三是要保障投入，落实财政补助优惠政策。四是要加强监督管理力度，建立有效的评价、监督体制。社区卫生服务机构的功能定位决定社区卫生服务顺利开展需要政府各部门的有效配合，确保各部门分工明确，各司其职，功能互补、信息共享，真正实现防治结合。卫生部门通过业务考核、项目评估、卫生检查等方面来加强对社区卫生服务中心的监管，包括中心的人员招录、公共卫生服务经费的开支、基本医疗的收入等方面。

3.2 提高社区卫生服务综合能力，完善服务体系

社区卫生服务机构不仅要做好门、急诊的基本医疗服务，还要做好以健康教育、计划免疫、妇幼保健为主要内容的预防保健工作和慢性病管理工作，也要做好计生指导体检、口腔保健、大病后康复、残疾人康复、临床关怀等工作。发展社区卫生服务的最终目的是为社区居民健康服务，让群众受益，这是社区卫生服务发展的着力点和落脚点。强化综合服务，推进社区卫生服务机构尤其是社区卫生服务站从主要从事医疗转变为主要提供预防、保健、健康教育、计生指导和康复等公共卫生服务，真正做到预防、保健、基本医疗、健康教育、康复、计划生育等六项服务的“六位一体”。

3.3 加强全科队伍建设，提高服务水平

人才队伍是社区卫生服务发展的重要保障。当前，人才匮乏是社区卫生服务发展的瓶颈，各地要坚持不懈地研究在社区卫生机构中如何吸引人才、使用人才和培养人才的措施和办法。可由政府牵头提供社区卫生服务人才平台，采取多种有效政策措施，提高吸引人才的必要条件，吸引医学院校新毕业的大学生和退休医生到社区工作，充实社区卫生服务力量。强化培训制度，建立培训基地，强化对现有人员的岗位培训，尽快提高其业务素质和服务能力。建立全科医师规范化培训制度，实现专科向全科的业务技能的转换。

3.4 加大社区卫生服务的宣传力度

政府、媒体和社区卫生服务机构，要经常开展形式多样、内容丰富的宣教活动（如：电视、广播媒体、健教宣传栏、义诊、发放宣传单、举办健康教育讲座等），扩大知名度，引导群众进行正确的医疗消费，让广大市民了解、理解社区卫生服务，增强市民对社区卫生服务的认知度和信任度，从而改变群众传统的就医模式，自愿接受社区卫生服务。

3.5 加强资源整合

打破卫生资源的界限，推倒围墙，资源共享，依托三级医院领办社区卫生服务机构，整合三级医院在人才、技术、资源、信息等方面的资源，提高社区卫生服务水平，使“双向转诊”真正得以实现，提高医疗资源的利用效率。

[1] 刘汝卫，刘芳. 社区卫生服务存在的问题与对策[J].泰山卫生，2009,22.

[2] 张鹤，田庆丰，陆维权. 我国社区卫生服务存在的问题及对策[J].河南预防医学杂志，2004,15(5):317-318.

[3] 黄存瑞，陈金华，彭晓明，等. 社区卫生服务发展现状及存在问题思考[J].中国卫生事业管理，2004,20(5):290.

郑州人民医院特需病房 河南郑州 450003

*2011河南省政府决策研究课题招标立项，立项号：2011B805