关于把建立医院分类评价体系作为公立医院改革切入点的建议

曾益新

北京协和医学院 北京 100730

公立医院不仅代表了当前我国医疗卫生事业的总体实力和发展方向，而且在守护居民健康的过程中，极大促进了我国经济平稳较快发展与社会和谐稳定。在过去30余年的发展历程中，公立医院凭借其雄厚的历史积累，显著的地缘、人才优势，在市场竞争中占据了优势，得到了较好发展，无论是医疗水平还是服务效率，都有长足进步，总体上处于一种较好的状态，而且在关键时刻(比如SARS和汶川大地震)能够经得起历史和人民的考验。

随着医改的不断深入，“保基本”和“强基层”取得了明显进展，但是，公立医院(尤其是大型医院)改革所迈出的步伐依然不够大，已经成为政府和公众所关注的焦点。公立医院现存问题的根源仍然是政府责任的不到位、管理体制的不健全以及监管能力的不足，这不仅需要建立和创新与公立医院改革目标相匹配的监管机制和评价模式，也迫切需要政府各部门形成合力，并动员全社会广泛参与来推动公立医院的改革。

基于上述分析和判断，本文认为，公立医院改革的基本原则应该主要是“引导、鼓励”，而少些“重塑、强制”。公立医院改革的基本要求应该既要体现战略性、全局性、系统性和前瞻性，又要有很强的针对性和可操作性。公立医院改革的基本思路应该按照“上下联动、内增活力、外加推力”的原则要求，选择一个切实有效的切入点来有效推进改革。这个切入点就是建立科学合理的医院分类评价体系。

1 建立科学合理的医院分类评价体系的必要性与可行性

建立科学合理的医院分类评价体系，是实现“内增活力、外加推力”的最有效手段。医院评价是一个动态和循证的过程，其目的是为医院的改革与发展过程建立一个有关结构、过程和结果的控制标准，通过明确其改革与发展的目标及价值取向来引领医院的发展，指导和规范医院的改革实践与管理过程，引导其回归公益性与社会性，促进其服务质量的改善、服务绩效的提高以及服务模式的转变，并形成一种凝聚力和文化来推动医院的改革和发展。具体体现在以下几个方面。

1.1 科学合理的医院评价体系是引领公立医院改革与发展的旗帜

在市场化的导向下，医院之间竞争的主要是病床数、门诊量、住院量、手术量和年收入，因此导致了医院之间盲目的攀比规模。这实际上也是一种非理性的评价体系所造成的结果。科学合理的医院评价体系应该根据医院的职能对其进行分类，并设立相应的评级指标。针对不同的医院，既要有一些共同的要求，又要做到不同类型医院的评价指标有所区别。同时，评价体系要充分反映政府和公众的期望和要求，并将这些期望和要求按照重要性(评分中的权重)的先后进行排序，让各级医院真正回归到自己的基本定位和职能上去。这样的评价体系能够指引医疗资源的合理配置，改善医疗服务流程，优化医疗服务质量，规范医疗服务行为，也能反映出医院在发展过程中普遍存在的问题。其评价结果不仅能够为政府有关部门提供有益的信息支持和决策依据，还能够正确引导患者就医。因此，在目前公立医院改革处于一种交织与徘徊状态时，通过建立科学合理的医院评价体系来树立一种公立医院改革和发展的价值取向和标杆，并通过社会参与和舆论导向形成一种外部推力来引导和规范公立医院的发展，不仅能够创新公立医院的社会监督与评价机制，也将极大地推进公立医院的改革进程。

1.2 科学合理的医院评价体系是推动公立医院改革的强大力量

医院评价为医院提供了一套完整的、详实的技术标准和管理标准，为医院运行提供了可供参照和遵循的原则和规范，能够促进医院设置、环境、管理、服务、医疗、护理等各方面的质量优化和标准化。医院评价作为促进医院改革与发展的外部催化剂，看似力度很小的促动，但就像润物细无声的春雨，将各种要求渗透到医院各个阶层、每个个体，融入到医院的每个流程和环节，日积月累，就能形成一种制度和文化，从而将产生持续而强大的促进变革的力量。

1.3 评价体系将医改的外在压力变成医务人员的内生动力，能促进广大医务人员主动参与改革

公立医院的医疗队伍总体上是很好的，医改要成功也一定离不开全体医务人员的积极性和创造性。20世纪90年代初期的医院等级评审和几年前的大学本科教育评估，虽然具体评价指标和操作程序有值得完善的地方，但其影响力和推动力却是巨大的。而且，医院评价体系不是一次性的，是每年评比一次，并公布排序，这不仅为医院提供了改革的标竿及发展的契机，也能够产生一种巨大的外在压力;这种外在的压力又会通过院长—科主任—医务人员进行全员动员，让医改的具体要求演变为医务人员的自觉行动，进而激发广大医务人员的无限智慧与创造力，主动参与医改，积极推进医改，最终提升社会对医院的信任与满意程度。

1.4 科学合理的医院评价体系与公立医院的其它改革措施不相矛盾

在医院评价体系中，可以纳入正在和即将开展的一系列公立医院改革措施，包括:管理体制、绩效考核、定编定岗、预约挂号、临床路径、三好一满意、合理用药、优质护理等。基于公立医院的分类与评级，将包括这些措施在内的一系列评价指标分别给予一定的权重，每年公布一次各医院在同类医院中的排序，以促进各个医院服务质量与绩效的不断提升。因此，建立公立医院评价体系与现行的医改措施并不矛盾，而且可以加大各项医改措施的推进力度。

1.5 国际上有很成功的医院评价的经验

在国际医疗服务领域，医院评价作为规范医院行为与保障医疗服务质量的具体措施，其改善管理与服务绩效的积极作用已经得到共识，并已有30多个国家和地区建立了比较完善的、符合本国国情与传统文化特点，并与其卫生服务体制相适应的医院评价制度。比如美国的《新闻与世界报导》每年都会根据医疗安全、疗效、美誉度等指标对全国各医院的专科进行排名，各个医院也都依据这些指标来引导内部管理。医院之间是一种相互学习和竞争关系，但最终受益者是广大病人。事实上，这也是一次对大众健康理念的宣传以及就医行为的引导，更有利于社会与公众的选择和监督。

1.6 医院评价体系可以在短期内促进公立医院的改革

评价体系从开始建立到正式实施需要一定时间，而且，要看到明显效果更需要一定周期。但实际上，评价指标公布之日，就是评价体系生效之时。各个医院会比照评价指标，层层发动，强化管理，并朝着评价体系所要求的方向发展。进步需要一个过程，但只要方向正确而且明确，我们的医疗服务体系就会越来越完善。

2 建立公立医院评价体系的基本思路

结合公立医院改革的实际进程与具体任务，借鉴国际医院评价积累的经验及其采用的方法和技术，基于全面性、科学性、目的性、可操作性以及指标最少性的原则，通过广泛性的专家咨询及系统的理论研究与实证分析，构建一种具有我国公立医院改革和发展特色的“横向比较、纵向分析”的综合评价方法与制度，以充分体现医改的指导方针和政策要求，明确医院改革与发展的目标和价值取向，通过社会参与和舆论导向形成外部推力来推进公立医院的改革进程。

2.1 建立合理的医院分类管理制度

20世纪90年代所开展的医院评级将医院分为一、二、三级，每个级里面又分成甲、乙、丙三等，它所体现的主要是医院的隶属关系、医院规模、科室设置、设备配置、人员结构、诊疗能力和技术水平等，侧重点在硬件方面，而且将医疗服务收费标准与医院的级别挂钩(越高级的医院收费越贵)。这实际上为近二十年公立医院的发展起到了明确方向的作用。一方面是引导了医院各显神通，甚至不惜贷款借债，扩大规模，增添设备，提高服务效率，使总体医疗资源有了快速增长，技术有了明显进步;另一方面，又使得医院的公益性被淡化，医疗安全、质量、服务和内部管理没有得到应有的高度重视，并使得医院之间盲目攀比规模和设备。

比较科学合理的公立医院评价体系，应该根据政府所赋予医院的职能对公立医院进行划分。根据目前我国的情况，大约有100个左右的国家级医疗中心、200个左右的省级医院、300个左右的地市级医院、4 000个左右的县区级医院和1 000家左右的各级各类专科医院。按照其功能定位，可以分为三大类:教学科研型医院(包括国家级医疗中心和部分省级医院)、区域性医疗中心(包括部分省级医院和地市级医院)、基层医疗中心(县区级医院)。这三大类医院的功能应该有明显区别:基层医疗中心是县乡村(区街社区)三级基层医疗网络的龙头，肩负着指导和引领基层医疗卫生发展的使命，承担着县区内常见病及一般性大病、重病的诊治任务;区域性医疗中心除了常见病的诊治之外，还要有大病、重病的诊治能力和一定的人才培养能力;教学科研型医院则重点在各类疑难复杂性疾病的诊治和医学人才的培养、医学科研的开展。全国还有国家级、省级、地市级和县区级的各种专科医院，如中医院、传染病医院、精神病医院、肿瘤医院、眼科医院、口腔医院、妇儿医院和骨伤科医院等，这些医院应当在不同层次为各种专科疾病提供更加全面、系统和更高水平的治疗。

2.2 建立科学的医院分类评价体系

基于上述的医院分类系统，可以制定各类医院的相应评价体系。对于每个医院，既要有一些共同的要求，比如是否能够严格控制费用、严格执行诊疗规范、严格保证医疗质量、确保良好的服务流程和服务态度等，又要做到不同类型医院的评价指标有所区别。比如教学科研型综合医院的技术水平、教学能力、科研水平在总的评价体系中应该占有较高的权重;而基层医疗中心的评价体系中医疗安全和质量、服务流程、服务态度、服务效率、成本效益、合理用药、规范诊疗就应该占最主要的权重，而教学科研就可以不予考虑。专科医院也可以根据不同级别设立相应的评价体系。

评价体系中各项指标的权重是引导医院发展的风向标。对评价体系中每个指标及其权重的确定都应该十分慎重，必须形成各类医院评价体系的专家组，邀请相关专家、政府和社会人士参加，经过科学的分析和测算制定出医院评价体系。这个体系首先应该吻合政府和公众赋予医院的基本职能，并与医改过程中所提出来的对各类医院的要求相一致;其次，各项指标及其权重也应该是动态的，随着医院的发展和进步适时进行调整。

2.3 成立权威的医院评价中心，独立开展医院年度评审

国家可以依托于中国医学科学院医学信息研究所、卫生部医院管理研究所和卫生发展研究中心等机构，组建权威的医院评价中心，授权其收集各级各类医院的相关信息资料，组织专家组制定各类医院评价体系的初稿，向卫生系统和社会各界广泛征求意见，并借鉴国际经验，最终确定我国公立医院的分类评价体系(2012版，以后适时更新)。医院评价中心独立开展工作，不受政府、医院或其它利益集团影响。医院评价中心不仅要承担制定评价指标的任务，还要组织专家对各级各类医院实施评审。评审每年进行一次，评审工作尽量不要影响医院的日常运行，医院的任务是提供真实的数据。必要时也可以组织专家对医院进行抽查或实地评审。

2.4 坚持公开透明原则，引导医院良性竞争，引导群众合理就医

医院评价指标要公开透明，医院的各项数据资料也要公开透明，评价过程要严谨公正，评价结果要对全社会公开颁布。这种公开透明对医院是一种压力，可以鼓励医院良性竞争，对评价机构是一种监督，对老百姓选择就医是一种引导，对医院的行为更是一种有效的监督。

2.5 建立医院奖惩制度

在评级体系建立并开展评价以后，卫生行政部门应当建立相应的公立医院奖惩制度。对表现好的医院，给予适当奖励;对有明显差距的医院(尤其在医疗安全和质量方面管理不善的)，给予警示、罚款、撤销院长职务等不同程度的行政处罚措施。该奖惩制度重点应该是鼓励，而强制和制裁措施只是作为迫不得已的处罚手段。

3 建立医院评价体系的现实意义

医院评价作为一种工具和措施，除了促进医院自身的健康发展，还能够极大地改善医患关系，促进社会稳定与和谐发展，其现实意义体现在以下几个方面。

3.1 引发公立医院的新一轮改革

如果说20世纪90年代所开展的医院评级活动促进了公立医院规模和技术发展的话，在新的医院评价体系的引导下，公立医院将以医改的要求和老百姓满意作为医院发展方向，以新的医院评价指标作为依据，引发新一轮公立医院的系统转向，逐步回归公益性和各级各类医院的基本职能。

3.2 患者受益

对医院所有的利益相关者都是有益的，尤其是患者成为最大的受益者。通过评价活动，可以保证由获得资格认证的医务人员与机构及设施来为患者提供相应级别的服务，这不仅使病人的权利得到了尊重和保护，而且，通过医疗质量和服务的改善确保病人的医疗安全和得到良好的服务。同时，病人选择就医也有了更直接的依据。

3.3 医务人员受益

通过评价活动，能够促进医院文化建设，引导其价值取向，并发展成为学习型医院。不断学习和借鉴同类型医院中先进医院的经验。同时，医务人员通过主动参与医改、主动推进医院发展，提高职业自豪感和责任感。能够在一种良性竞争的工作环境中愉快的开展临床工作，进而提升其工作满意度。

3.4 医疗机构受益

医院评价使各级各类医院明确了发展目标和努力方向，通过持续改善医疗服务质量及接受社会公开透明的监督，赢得社会对医疗机构的信任，也为医疗机构创造了实现最优标准的机会，同时，也为开拓更多的筹资机会与渠道提供帮助。

3.5 医保部门和监管机构受益

评价活动不仅为医疗保险部门和其他第三方组织提供了一个客观的遴选机制与制度，还能够为这些组织提供有关医疗机构在医疗设备、基础设施和医疗服务水平等方面可靠的认证信息，以便于有效监督与管理。

因此，建立科学合理的医院评价体系，能够有效地引导各级医院回归其基本定位和核心职能，对于优化我国医院整体结构和布局，促进医疗卫生资源合理和高效配置，提高医疗服务质量和效率，将起到强有力的推动作用，最终全面推进公立医院改革、使人民群众受益。