临床实习前对医学生进行临床技能集中强化训练的探讨

刘丹丹 孟秀香 苏红 王绍武

大连医科大学临床教学处，辽宁 大连 116044

临床实习前对医学生进行临床技能集中强化训练的探讨

刘丹丹 孟秀香 苏红 王绍武

大连医科大学临床教学处，辽宁 大连 116044

医学模拟教学是当前医学教学改革的热点之一，具有形象直观，可重复性、纠错性强，操作安全等优势，临床技能培训中心的建立，为医学生提供了可以进行反复实践操作场所。通过对临床实习前医学生进行集中强化训练，激发了医学生的学习兴趣，规范了操作流程、操作步骤，使学生在实习前就对临床常用基本技能操作非常熟练，增强了自信心，缩短了从基础理论到临床具体操作的适应期，加快其从医学生-实习医生-医生的角色转换。为进入临床实习，也为学生毕业后能顺利通过国家执业医师考试，成为一名高素质的临床医师奠定了坚实基础。

临床技能培训；医学模拟教学；实习；教学改革

医学是一门具有极强的理论性和实践性的科学，培养医学生的临床实践能力一直是医学人才培养的重要环节。临床实习是医学教育的重要阶段，是将学到的基础知识、基本技能转化为实际的临床工作能力的过程，对提高医学生的综合素质，培养临床思维、创新精神和实践能力起着至关重要作用。教育应该培养什么样的人才是全世界各国都在关注的问题，国际医学教育组织（Institute for International Medical Education，简称IIME）于2002年4月正式发表的“全球医学教育最基本要求”[1]（Global Minimum Essential Requirements，GMER）中包括：①医学执业态度、行为和伦理；②医学科学基础知识；③交流与沟通技能；④临床技能；⑤群体健康和医疗卫生系统；⑥信息管理；⑦批判性思维。使得不管在任何国家培养的医生都要达到在医学知识、技能、职业态度、行为和价值观等方面的最基本要求。而其中的医学科学知识、交流与沟通技能、临床技能是最基础、最根本的要求。美国等国家极其重视实习前阶段的临床技能培训，明确提出“不要把临床技能培训的任务留给教学医院（实习阶段）”[3]。我校于2005年在诊断学实验中心建立了临床技能培训模拟实验室；2008年成立临床技能培训中心，2010年又对临床技能培训中心进行重组、扩建，对临床实习前的七年制临床医学、五年制临床医学等专业的学生进行集中强化训练，以提高学生的临床基本操作技能、临床思维和沟通能力为中心，为进入临床实习做好充分准备，收到了较好的教学效果。

1 建立临床技能中心的必要性

长期以来，医学生一直是沿袭传统的基础-临床-实习“三部曲”这种固定模式，学生接触临床晚，形成理论与实践脱节[2]。临床技能训练主要在后期的临床实习医院完成，在实习科室带教老师的指导下，以病人为对象，通过病史采集、体格检查、辅助检查、做出临床诊断、制订治疗方案、病历书写等进行问诊、查体、基本操作、病历书写等临床基本技能的训练。但是，近年来临床教学遭遇了很多难以解决的问题。如随着招生规模的扩大，临床教学资源严重不足，教学医院负担过重；现行医疗法规的制约；患者自我保护、维权、法律意识增强，导致的不配合[2，4]，造成学生与病人接触、实际动手操作的机会减少。加之课程设置的不合理、教学观念、教学手段落后，在进入临床实习前，学生没有机会和时间进行临床技能训练，结果是降低临床教学和临床实习的效果[5]。也由于临床基本功差，造成实习学生在病人面前缺乏自信、无所适从，甚至出现操作失误，不能很好地胜任临床工作。此外，考研、就业的压力，使实习生纪律涣散，学习积极性不高，动力不足，临床基本功不扎实，加之缺乏严格的临床综合能力和素质的有效考核手段和评价机制，使这一问题更加突出。

2 具体措施和方法

2.1 建立临床技能实验中心

鉴于上述原因，我校以教育部本科教学水平评估为契机，于2005年在诊断学实验中心建立了临床技能培训模拟实验室，2008年又成立临床技能培训中心，来加强学生的临床基本技能训练。但由于实验室的规模、课时数、开放程度等限制，利用率不高，无法综合利用，已不能满足我校各层次学生技能培训及临床教学改革的需要；2009年主管部门又重新整合了我校临床技能模拟教学的软、硬件资源，投资几百万元，对临床技能培训中心进行了重组、扩建。中心设有多媒体教室；心肺听诊；腹部触诊；急救、麻醉技能；内科技能；外科技能；妇产科技能；儿科技能；护理技能模拟实验室；模拟病房；体格检查室；计算机模拟病例实验室；多站式考试室、会议室等。新增了大量模型设备如复苏安妮、全功能创伤模型、分娩机转示教模型等各种仪器设备，软、硬件条件得到较大改善，扩大和提升临床技能模拟教学的规模、档次，以适应临床技能模拟教学、培训及考试一体化的要求。运用模拟技术、虚拟技术、多媒体技术以及网络技术，打造了功能齐全、多学科、综合性的临床技能培训教学平台。对学生进行实习前的模拟环境下的各种临床技能集中强化训练和考核，有效地弥补了教学资源不足，解决了学生动手机会少的问题，极大提高了医学生的路程综合技能和适应能力，为其进入临床实习打下坚实基础[2]。

2.2 重组教学内容，开设临床技能培训课程

根据培养创新型人才知识、能力、素质协调发展的需要，以能力培养为宗旨，将分散于诊断学、内科学、外科学总论、外科学、妇产科学、儿科学、神经病学、护理学、检验医学和影像医学等各学科的临床基本操作项目进行优化整合，开设了一门既与国际接轨又有鲜明特色和独创性的跨学科、多层次、综合性的临床技能培训课程[6]，共56学时，开展培训项目50余项。以临床基本技能训练、临床思维能力训练、辅助检查、医患沟通技巧为主，覆盖了临床各科常用的基本技能操作，且与国家医师执业考试内容和形式相一致，以满足临床医学及其他专业学生不同阶段的教学、培训和考核需求。

2.3 加强教材建设

组织附属一、二院各科骨干教师编写了《大连医科大学临床基本技能培训项目》、《大连医科大学临床基本技能培训指南》和《大连医科大学临床基本技能考核方案和标准》来规范技能培训的内容和标准，以保证技能培训的教学质量。重点要求学生掌握各项基本技能操作及相关基础理论，同时加强其临床思维能力、医患沟通能力培养，为其毕业后进入临床工作及参加国家执业医师考试奠定了基础。

2.4 加强师资队伍培养

教师是人才培养、知识传播的主体，教师的质量就是教育的质量。临床技能培训的教师，不仅要精通业务，掌握本学科发展的最新动态，还要知识面广，通晓相关学科的知识，融会贯通，同时还必须具有创新意识、创新精神和创新能力，具有较强的组织能力和语言表达能力。我校临床技能培训所有项目均由附属一、二院有丰富临床工作经验，素质高、责任心强、教学效果好，经过严格统一培训后的各科优秀临床教师授课，确保技能培训的教学质量。

2.5 分层次设置实验内容、多元化教学手段并用

根据不同专业、不同层次和不同阶段需要，因材施教，按基本型实验、综合设计型实验、研究创新型实验的不同要求设置实验项目。由浅入深，由简单到复杂再到综合性项目，逐步培养学生的创新意识和创新能力。同时充分运用多媒体技术、网络技术，模拟技术、计算机模拟病人等多元化教学手段进行教学，使培训更贴近临床实际，同时加强临床技能培训中心网站建设，使学生随时可以上网进行预习、学习、复习，并反馈意见。

2.6 采用模拟教学，强化基本功训练

模拟教学是当前医学改革的热点之一。临床技能培训中心的建立，为医学生临床技能训练提供了场所。通过各种模型、模拟人、模拟教学设备创建的模拟临床场景，学生可以进行外科基本技能如无菌术，皮肤切开、缝合、止血、打结等；内科有创性操作如骨穿、胸穿、腹穿、腰穿等；急救技能如心肺复苏、气管切开、插管、环甲膜穿刺、切开等训练；以及相对隐私性强的妇科、产科检查；护理技能如导尿、胃管置管术等常用各种临床基本技能培训。教师通过理论讲解、观看操作视频、规范化示教、手把手指导学生反复练习，达到熟练掌握的目的。因其具有形象直观，可重复性、纠错性强，操作安全等特点为医学生提供了可以反复实践操作的机会，激发了学生的学习兴趣，强化了记忆。同时结合典型病例，讲思路、分析过程，得出结论，使临床思维能力得到不断提高。通过集中强化训练，同时配合考核、竞赛等活动，学生的学习热情空前高涨，临床综合素质、技能水平也得到大幅度提升，有效弥补了教学资源不足，学生动手机会少的难题，使学生在实习前就对临床常用基本技能非常熟练，提高了学生适应能力，增强了自信心，为进入临床实习奠定了坚实基础。

2.7 科学评价、严格考核体系

临床技能操作考试采用技能操作与理论考试相结合的综合考核评估方法，客观评价教学效果。考试内容涵盖内、外、妇、儿科、急救、护理、实验诊断、影像诊断等各科内容。理论考试注意考查学生临床思维能力及解决临床基本问题的能力，体现课程系统整合后基础与临床知识相结合的特点。技能操作考试使用模拟人、模型进行，主要为临床各科常用基本技能操作，既考查学生的操作规范性、熟练度、准确性，也注重对操作意义等相关知识的考查。采用随机抽签，保证考试的公平、公正，取得了令人满意的效果。

3 存在的不足

模拟教学在一定程度上弥补了临床典型病例少、病人不配合、学生实际操作机会欠缺的不足，但它毕竟是一种仿真模拟技术，也存在着一定的局限性和不足。如模拟的阳性体征典型、单一，有一定导向性，缺乏疾病的整体性；模拟人无法与学生沟通、交流、互动；无法观察到操作过程中病人的反应、变化，缺乏真实感；不是所有的临床技能都能采用模拟教学来实现，如沟通技能等无法用模拟人来实现[7]。所以并不能完全取代学生在医院的临床实践教学。此外通过各种仿真模型、模拟人开展临床技能模拟教学，也需要大笔资金的支持，费用较高。

4 展望

对医学生进行临床技能的培训是一项急需完善的、复杂的系统工程。模拟教学作为一种较新颖的教学模式具有形象直观，可重复性，操作安全，纠错性强[7]等优势，尽管临床模拟训练与临床实际操作有一定差距，但在帮助学生提高和掌握临床基本技能操作、规范操作，等方面发挥了重要的作用，具有独特优势。我们通过对即将进入临床实习阶段的学生进行临床基本操作技能的集中强化训练和考核，最大限度地营造出接近真实的临床场景，学生的学习兴趣浓厚，思维活跃，临床基本技能、临床思维能力、沟通能力得到大幅度提高。经过临床技能强化训练的学生，操作更加规范化，进入临床后适应工作环境、进入角色快，动手能力强，临床综合素质、能力普遍好于往届，实习效率高，教学效果好。最近几年毕业生跟踪调查发现，我校的毕业生专业能力优秀率达90%以上，以“动手能力强”而享誉用人单位。

在今后的教学实践中，我们还需要不断地从课程建设，教学方法、师资水平、管理模式等方面总结经验，不断探讨，不断改革，对学生进行更为多元化的培训、考核与评估。采用模拟训练、标准化病人、典型案例讨论、临床多站式客观结构化考试（OSCE）、技能大赛等与临床实习相结合的全方位培训，形成更为完善的培养教学模式，充分发挥临床技能培训中心的作用，不断提高学生临床综合素质水平，为其顺利完成临床实习，加快其从医学生—实习医生—医生的角色转换，也为学生毕业后能顺利通过国家执业医师考试，培养高素质医学人才奠定良好基础。

[1] Core CommitteIen; stitutef or InternationMal edic al EducationG: lobal minimuems sentiarl equiremenint s medi cal education[J]. Med Teach. 2002;24(2): 130～135.

[2] 高苹, 雷红, 吴小燕, 等. 医学生临床技能培训的探讨[J]. 中国高等医学教育,2008;(4): 106～107.

[3] JohnstoBn T, Boohan M.Basic clinicasl kills: don 't leave teachingt o the teaching hospital[sJ ]. Medic al Education,2000;34(9): 692～699.

[4] 刘成玉,李云芳,王元松. 强化基本能力培养的临床技能学实践教学平台构建与实践[J]. 医学教育探索,2010;9(10):1337～1340.

[5] 纪广玉,徐正梅,马兵,等. 八年制医学生临床实习前临床技能培训的探索和实践[J]. 西北医学教育,2011;19(3):645～648.

[6] 唐继志. 对医学院校建立临床技能培训中心的几点思考[J]. 中国高等医学教育, 2009;(3): 88～89.

[7] 李明,丁美琴,丁晓林,等. 模拟医学在实习医师临床技能训练中的应用与探索[J]. 中国高等医学教育, 2011;(6):75～76.

A

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.09.139

刘丹丹（1964-），女，实验师，本科，研究方向：实验教学、教学管理。

王绍武（1962-），男，教授，博士，临床教学处处长，研究方向：临床教学、管理。